Traitement IV de la cellulite à l'hôpital
Pour une cellulite hospitalisée nécessitant un traitement intraveineux, la céfazoline 1-2 g IV toutes les 8 heures est l'antibiotique de première ligne recommandé pour les cas non purulents sans facteurs de risque de SARM. 1
Sélection de l'antibiotique selon la présentation clinique
Cellulite non purulente sans facteurs de risque de SARM
- La céfazoline 1-2 g IV toutes les 8 heures représente le bêta-lactame IV préféré pour les patients hospitalisés avec cellulite non compliquée 1
- L'oxacilline 2 g IV toutes les 6 heures constitue une alternative acceptable 1
- La monothérapie par bêta-lactame réussit dans 96% des cas de cellulite typique, confirmant que la couverture du SARM est généralement inutile 1
- Ne pas ajouter systématiquement une couverture anti-SARM simplement parce que le patient est hospitalisé - le SARM reste une cause rare de cellulite typique même dans les milieux hospitaliers à forte prévalence 1
Cellulite compliquée nécessitant une couverture du SARM
Ajouter une couverture anti-SARM uniquement en présence de facteurs de risque spécifiques 1:
- Drainage purulent ou exsudat
- Traumatisme pénétrant ou usage de drogues injectables
- Échec d'un traitement bêta-lactame antérieur
- Signes de toxicité systémique (SIRS)
Options IV pour la couverture du SARM (niveau de preuve A-I) 2:
- Vancomycine 15-20 mg/kg IV toutes les 8-12 heures (agent de première ligne) 2, 1
- Linézolide 600 mg IV deux fois par jour 2, 1
- Daptomycine 4 mg/kg IV une fois par jour 2, 1
- Télavancine 10 mg/kg IV une fois par jour 2
- Clindamycine 600 mg IV trois fois par jour (seulement si résistance locale <10%) 2, 1
Infection sévère avec toxicité systémique
Une thérapie combinée à large spectre est obligatoire pour les patients présentant 1:
- Signes de toxicité systémique (fièvre, hypotension, tachycardie, confusion)
- Progression rapide
- Suspicion de fasciite nécrosante
Schémas de combinaison IV recommandés 1:
- Vancomycine 15-20 mg/kg IV toutes les 8-12 heures PLUS pipéracilline-tazobactam 3,375-4,5 g IV toutes les 6 heures
- Vancomycine PLUS un carbapénème (méropénem 1 g IV toutes les 8 heures)
- Vancomycine PLUS ceftriaxone 2 g IV par jour et métronidazole 500 mg IV toutes les 8 heures
Durée du traitement
- Traiter pendant 5 jours si amélioration clinique survient ; prolonger uniquement si les symptômes ne se sont pas améliorés dans ce délai 1, 3
- Pour les infections compliquées chez les patients hospitalisés, 7-14 jours de traitement sont recommandés mais doivent être guidés par la réponse clinique 2, 1
- Réévaluation obligatoire à 24-48 heures pour vérifier la réponse clinique 1
Transition vers la thérapie orale
- Les patients peuvent passer aux antibiotiques oraux une fois l'amélioration clinique démontrée, généralement après un minimum de 4 jours de traitement IV 1
- Options orales pour la transition : céfalexine, dicloxacilline ou clindamycine 1
- Pour une couverture continue du SARM par voie orale : clindamycine seule ou en combinaison avec un bêta-lactame 1
Mesures adjuvantes essentielles
- L'élévation du membre affecté accélère l'amélioration en favorisant le drainage gravitationnel de l'œdème 1
- Examiner les espaces interdigitaux pour détecter le tinea pedis, les fissures ou la macération 1
- Traiter les conditions prédisposantes : œdème, insuffisance veineuse, lymphœdème 1
Indications d'hospitalisation
Hospitaliser si l'un des éléments suivants est présent 1, 3:
- Critères de SIRS (fièvre >38°C, tachycardie >90 bpm, tachypnée >24 rpm)
- Hypotension ou instabilité hémodynamique
- État mental altéré ou confusion
- Immunodépression sévère ou neutropénie
- Préoccupation concernant une infection nécrosante plus profonde
Pièges courants à éviter
- Ne pas utiliser la ceftriaxone ou d'autres céphalosporines de troisième génération pour la cellulite non compliquée - la céfazoline est tout aussi efficace et évite l'utilisation inutile d'antibiotiques à large spectre 4
- Ne pas ajouter systématiquement une couverture anti-SARM sans facteurs de risque spécifiques - cela représente un surtraitement et augmente la résistance aux antibiotiques 1
- Ne pas retarder la consultation chirurgicale si des signes d'infection nécrosante sont présents (douleur disproportionnée, anesthésie cutanée, changements bulleux, gaz dans les tissus) 1
Considérations pédiatriques
- Pour les enfants hospitalisés avec cellulite compliquée, la vancomycine 15 mg/kg IV toutes les 6 heures est l'agent de première ligne 2, 3
- Clindamycine 10-13 mg/kg/dose IV toutes les 6-8 heures est une option pour les enfants stables sans bactériémie si la résistance locale à la clindamycine est <10% 2, 3
- Linézolide : 600 mg IV deux fois par jour pour les enfants >12 ans, ou 10 mg/kg/dose IV toutes les 8 heures pour les enfants <12 ans 2, 3
- Les tétracyclines ne doivent jamais être utilisées chez les enfants <8 ans 2, 3