What is the preferred antibiotic treatment for an 88-year-old patient with impaired renal function and a simple urinary tract infection between Fosfomycin and Macrobid (Nitrofurantoin)?

Traitement de l'infection urinaire basse chez une patiente de 88 ans avec DFGe 57

Pour cette patiente de 88 ans avec un DFGe de 57 mL/min et une infection urinaire basse simple, la nitrofurantoïne (Macrobid) 100 mg deux fois par jour pendant 5 jours est le traitement préféré plutôt que la fosfomycine en dose unique.

Justification basée sur les lignes directrices

Recommandations de première ligne

• L'OMS et les lignes directrices internationales recommandent la nitrofurantoïne comme option de première ligne pour les infections urinaires basses non compliquées, avec l'amoxicilline-acide clavulanique et le triméthoprime-sulfaméthoxazole 1
• La fosfomycine a été spécifiquement exclue des recommandations de l'OMS en raison d'une efficacité inférieure démontrée par rapport à la nitrofurantoïne 1

Données d'efficacité comparative

• Les essais contrôlés randomisés comparant 5 jours de nitrofurantoïne à une dose unique de fosfomycine ont démontré une probabilité significativement plus élevée de résolution clinique et microbiologique à 28 jours avec la nitrofurantoïne 1
• Les taux de guérison clinique avec la nitrofurantoïne varient de 88 à 93% pour les infections urinaires non compliquées 2
• Les taux de guérison bactériologique avec la nitrofurantoïne varient de 81 à 92% 2
• Une méta-analyse n'a trouvé aucune différence significative entre les deux agents, mais la nitrofurantoïne a montré une tendance vers une meilleure efficacité 3

Considérations spécifiques pour cette patiente

Fonction rénale et nitrofurantoïne

• Point critique: La nitrofurantoïne est contre-indiquée si la clairance de la créatinine est <60 mL/min en raison de concentrations urinaires inadéquates et d'un risque accru de toxicité, notamment de neuropathie périphérique 4
• Avec un DFGe de 57 mL/min, cette patiente se trouve dans une zone limite qui nécessite une évaluation prudente
• Piège à éviter: Si le DFGe est confirmé <60 mL/min ou si la fonction rénale est instable, la nitrofurantoïne ne doit pas être utilisée

Avantages de la fosfomycine en insuffisance rénale

• La fosfomycine maintient des concentrations urinaires thérapeutiques même en cas d'insuffisance rénale 5, 6
• Chez les patients âgés avec insuffisance rénale (clairance moyenne de créatinine 40 mL/min), les concentrations urinaires de fosfomycine restent à 1383 mg/L dans les premières 12 heures et dépassent les concentrations minimales inhibitrices pendant au moins 48 heures 6
• La demi-vie d'élimination augmente de 11 à 50 heures en cas d'insuffisance rénale, mais cela prolonge l'effet thérapeutique sans nécessiter d'ajustement posologique 5
• 37% de la dose orale est récupérée inchangée dans l'urine après 84 heures chez les patients âgés avec insuffisance rénale 6

Algorithme de décision pour cette patiente

Si DFGe ≥60 mL/min (confirmé par mesure récente)

• Prescrire: Nitrofurantoïne 100 mg deux fois par jour pendant 5 jours 1, 2
• Aviser la patiente que les nausées et céphalées sont les effets secondaires les plus fréquents 2

Si DFGe <60 mL/min ou fonction rénale instable

• Prescrire: Fosfomycine trométamol 3 g en dose unique 1, 5
• Peut être prise avec ou sans nourriture 5
• Toujours mélanger avec de l'eau avant l'ingestion 5
• Bien que légèrement moins efficace que la nitrofurantoïne, elle reste une option sûre et appropriée 1

Si DFGe exactement 57 mL/min (comme dans ce cas)

• Recommandation prudente: Privilégier la fosfomycine 3 g en dose unique 5
• Rationnelle: À 88 ans, la fonction rénale peut fluctuer, et le risque de neuropathie périphérique avec la nitrofurantoïne augmente avec l'âge et l'insuffisance rénale limite 4
• La fosfomycin offre un profil de sécurité supérieur dans ce contexte 6

Mises en garde importantes

• Ne jamais utiliser la nitrofurantoïne si une pyélonéphrite précoce est suspectée 2
• Les effets indésirables sont plus fréquents avec la fosfomycine (43% vs 25% à jour 4), mais principalement gastro-intestinaux et légers 7
• Le coût est également un facteur: la fosfomycine est plus coûteuse que la nitrofurantoïne 1
• Si les symptômes ne se résolvent pas d'ici la fin du traitement ou récidivent dans les 2 semaines, effectuer une culture d'urine avec antibiogramme 2