Criterios de Entubación en Crisis Miasténica
Los pacientes con crisis miasténica deben ser entubados cuando presenten insuficiencia respiratoria inminente o establecida, definida por capacidad vital forzada (CVF) <20 mL/kg, presión inspiratoria máxima <30 cmH₂O, presión espiratoria máxima <40 cmH₂O, o hipercapnia (PCO₂ >45 mmHg), priorizando la entubación temprana antes del desarrollo de hipercapnia para prevenir complicaciones y reducir la duración de la ventilación mecánica. 1, 2
Criterios Respiratorios Objetivos para Entubación
Los siguientes parámetros espirométricos predicen la necesidad de ventilación mecánica y deben monitorizarse seriadamente:
- CVF <20 mL/kg: Indicador crítico de debilidad muscular respiratoria que requiere intubación 1
- Presión inspiratoria máxima (fuerza inspiratoria negativa) <30 cmH₂O: Refleja debilidad diafragmática severa 1
- Presión espiratoria máxima <40 cmH₂O: Indica incapacidad para toser efectivamente y proteger la vía aérea 1
- PCO₂ >45 mmHg: Predictor independiente de falla de ventilación no invasiva y necesidad de intubación 2
Criterios Clínicos para Entubación
La evaluación clínica debe enfocarse en signos de insuficiencia respiratoria inminente:
- Disfunción bulbar severa: Disfagia, disartria, sialorrea con riesgo de aspiración 3, 4
- Debilidad progresiva de músculos respiratorios: Disnea, uso de músculos accesorios, respiración paradójica 4
- Incapacidad para manejar secreciones: Tos débil, acumulación de secreciones 3
- Deterioro neurológico rápido: Progresión de debilidad en minutos a horas 4
- Test de conteo en una respiración <25: Correlaciona con CVF anormal (cada número = 116 mL de CVF) 1
Monitoreo Respiratorio Seriado
La oximetría de pulso y gases arteriales NO son indicadores tempranos confiables de falla respiratoria en crisis miasténica, ya que la hipoxemia y hipercapnia se desarrollan tardíamente cuando la difusión de gases está preservada 1. Por lo tanto:
- Realizar espirometría seriada cada 2-4 horas en pacientes con debilidad progresiva 1
- Monitorizar presión inspiratoria nasal (sniff test): valores >-70 cmH₂O (hombres) o >-60 cmH₂O (mujeres) sugieren ausencia de debilidad inspiratoria clínicamente significativa 1
- Vigilar capnografía (EtCO₂): elevación progresiva predice necesidad de ventilación mecánica 1
Ventilación No Invasiva como Puente
La ventilación no invasiva con BiPAP puede evitar la intubación en pacientes seleccionados si se inicia ANTES del desarrollo de hipercapnia 2:
- BiPAP es efectiva en 58% de casos cuando PCO₂ ≤45 mmHg al inicio 2
- Contraindicaciones absolutas para BiPAP: PCO₂ >45 mmHg (predictor de falla, p=0.04), alteración del estado mental, incapacidad para proteger vía aérea, inestabilidad hemodinámica 2
- Duración promedio de BiPAP exitoso: 4.3 días 2
- Beneficio clave: Reduce duración total de ventilación (p<0.007), complicaciones pulmonares, y estancia en UCI 2
Técnica de Intubación Recomendada
Cuando la intubación es necesaria, seguir estos principios:
- Inducción de secuencia rápida modificada (RSI) con preoxigenación óptima 1
- Posición en rampa con cabecera elevada para maximizar capacidad residual funcional 1
- Evitar succinilcolina si han pasado >24 horas desde el inicio de la crisis (riesgo de hiperkalemia) 5
- Usar rocuronio como relajante neuromuscular de elección 1
- Operador más experimentado disponible debe realizar el procedimiento 1
- Considerar videolaringoscopía para aumentar tasa de éxito 6
- Capnografía obligatoria para confirmar colocación del tubo 6
Consideraciones Críticas
Errores comunes a evitar:
- No esperar hipoxemia severa para intubar: la desaturación ocurre tardíamente 1
- No intentar BiPAP en pacientes con PCO₂ >45 mmHg: 100% requieren intubación eventual 2
- No subestimar disfunción bulbar: causa aspiración y obstrucción de vía aérea superior 3
- No retrasar intubación en pacientes con deterioro rápido: la crisis puede progresar en minutos 4
Factores precipitantes a identificar y tratar: infecciones respiratorias (65% de casos), aspiración, sepsis, cambios en inmunosupresión, inicio de corticosteroides, cirugía reciente 3, 7
La mortalidad de crisis miasténica es <5% con manejo agresivo temprano, pero aumenta significativamente con retraso en soporte ventilatorio 3, 7. La intubación temprana, antes del desarrollo de hipercapnia y complicaciones, es la estrategia que reduce morbimortalidad 2.