Manejo de Hiperplasia Prostática Benigna Grado III con PSA 4.3 ng/mL
Para un paciente con crecimiento prostático grado III, residuo post-miccional mínimo (3 cc) y PSA 4.3 ng/mL, se debe iniciar terapia médica combinada con alfabloqueante más inhibidor de 5-alfa reductasa, dado que el grado III indica próstata >30cc y el PSA >1.5 ng/mL predice progresión de la enfermedad. 1
Evaluación Inicial del PSA Elevado
Antes de iniciar tratamiento, es crítico descartar cáncer de próstata:
- El PSA de 4.3 ng/mL requiere evaluación con tacto rectal y considerar biopsia prostática, especialmente si el tacto rectal es anormal o hay antecedentes familiares de cáncer prostático 2, 3
- Si se decide iniciar inhibidor de 5-alfa reductasa sin biopsia previa, el paciente debe entender que estos medicamentos reducen el PSA aproximadamente 50% en 6 meses 4
- Para interpretar PSA futuro en pacientes tomando finasteride por >6 meses, se debe duplicar el valor del PSA para compararlo con rangos normales 4
- Cualquier aumento confirmado del PSA desde el nadir mientras toma finasteride puede indicar cáncer prostático y debe evaluarse, incluso si está dentro del rango normal 4
Estrategia de Tratamiento Médico
Terapia Combinada como Primera Línea
La combinación alfabloqueante + inhibidor 5-alfa reductasa está fuertemente indicada porque el paciente cumple todos los criterios: 1
- Próstata grado III (volumen >30cc por definición de grado III) 5
- PSA >1.5 ng/mL (tiene 4.3 ng/mL)
- Síntomas moderados a severos (implícito por grado III)
Selección del Alfabloqueante
Opciones incluyen alfuzosina, doxazosina, silodosina, tamsulosina o terazosina 1:
- La elección debe basarse en el perfil de efectos adversos: silodosina causa más disfunción eyaculatoria (hasta 28% vs 1-2% con otros alfabloqueantes), mientras que doxazosina y terazosina causan más hipotensión 1
- Para pacientes jóvenes sexualmente activos, preferir tamsulosina o alfuzosina para preservar función eyaculatoria 1
- Si el paciente tiene cirugía de cataratas planeada, informar al oftalmólogo sobre el riesgo de síndrome de iris flácido intraoperatorio (IFIS) y considerar retrasar el inicio del alfabloqueante hasta después de la cirugía 1
Inhibidor de 5-Alfa Reductasa
- Finasteride 5 mg diario o dutasteride 0.5 mg diario 1
- Advertir al paciente sobre efectos sexuales: disfunción eréctil (8.1% vs 3.7% placebo), disminución de libido (6.4% vs 3.4%), disminución del volumen eyaculatorio (3.7% vs 0.8%) 4
- Advertencia crítica sobre cáncer de próstata de alto grado: estudios muestran aumento de riesgo de Gleason 8-10 (1.8% vs 1.1% placebo) en hombres >55 años tomando finasteride 4
- Los efectos sobre síntomas tardan 6-12 meses en manifestarse completamente 1
Evidencia de Terapia Combinada
Los estudios MTOPS y CombAT demostraron que la combinación alfabloqueante + inhibidor 5-alfa reductasa es superior a monoterapia para: 1
- Reducción de progresión clínica
- Prevención de retención urinaria
- Reducción de necesidad de cirugía futura
Significado del Residuo Post-Miccional Bajo
El residuo de 3 cc es excelente y no indica obstrucción significativa ni disfunción vesical 1, 6:
- Residuo <100 mL se considera normal 5
- Residuo bajo no predice bien la necesidad de terapia invasiva futura 6
- Sin embargo, el grado III de crecimiento prostático sí predice progresión independientemente del residuo 5, 7
Seguimiento y Monitoreo
Visitas de Seguimiento
- Primera visita a los 3 meses: evaluar tolerancia, efectos adversos, mejoría sintomática con IPSS 1
- Continuar cada 3-6 meses el primer año, luego anualmente 1
- En cada visita: IPSS, flujometría, residuo post-miccional, evaluación de satisfacción global 1
Monitoreo del PSA
- Establecer nuevo PSA basal a los 6 meses de iniciar finasteride 4
- Monitorear PSA periódicamente después 4
- Cualquier aumento confirmado desde el nadir requiere evaluación para cáncer prostático 4
Criterios para Referir a Urología
Considerar referencia urológica si: 1
- Falla de tratamiento médico después de 6-12 meses
- Efectos adversos intolerables de medicamentos
- Desarrollo de retención urinaria
- Residuo post-miccional >100 mL en seguimiento
- Hematuria recurrente
- Infecciones urinarias recurrentes
- Litiasis vesical
- Deterioro de función renal
Opciones Quirúrgicas Futuras (Si Falla Tratamiento Médico)
Para próstata grado III (30-80 cc): 8
- RTUP (resección transuretral de próstata) sigue siendo el estándar de oro 8
- Enucleación endoscópica (HoLEP, ThuLEP) como alternativa equivalente 8
- Procedimientos mínimamente invasivos (Rezūm, UroLift) pueden considerarse si no hay obstrucción severa, aunque datos a largo plazo son limitados 9, 8
Errores Comunes a Evitar
- No ajustar el PSA duplicándolo después de 6 meses de finasteride, lo que puede retrasar diagnóstico de cáncer prostático 4
- Usar monoterapia con inhibidor 5-alfa reductasa cuando está indicada terapia combinada (próstata >30cc + PSA >1.5) 1
- No advertir sobre efectos sexuales antes de iniciar tratamiento 1, 4
- Iniciar alfabloqueante sin preguntar sobre cirugía de cataratas planeada 1
- Esperar mejoría inmediata con inhibidor 5-alfa reductasa (toma 6-12 meses) 1