Prise en charge initiale des stigmates de cirrhose et de l'hypertension portale
La pierre angulaire de la prise en charge initiale est l'instauration de bêta-bloquants non sélectifs (BBNS) pour réduire la pression portale, associée au traitement de la cause sous-jacente de la cirrhose. 1
Traitement pharmacologique de première ligne
Bêta-bloquants non sélectifs (BBNS)
- Les BBNS constituent le traitement de référence de l'hypertension portale, réduisant la pression portale par diminution du débit cardiaque et vasoconstriction splanchnique 1, 2
- Le carvédilol est préférable aux BBNS traditionnels (propranolol, nadolol) car il agit à la fois sur la circulation hyperdynamique et la résistance intrahépatique, avec une efficacité supérieure pour réduire l'hypertension portale 3
- Posologie du carvédilol : dose cible de 12,5 mg/jour 3
- Les BBNS traditionnels (propranolol ou nadolol) restent des alternatives acceptables si le carvédilol n'est pas disponible ou toléré 1
- Une réduction du gradient de pression veineuse hépatique (GPVH) de 10-12% protège contre le saignement variqueux aigu à 2 ans 1
Traitement étiologique
- L'élimination du facteur étiologique (notamment consommation d'alcool, infection par le VHB ou VHC) est associée à une diminution du risque de décompensation et à une amélioration de la survie 1
- Les BBNS diminuent le risque de première décompensation même chez les patients avec hypertension portale persistante après traitement étiologique 4
Prise en charge des complications spécifiques
Gastropathie hypertensive portale
- Le saignement lié à la gastropathie hypertensive portale doit être traité par des mesures visant à réduire l'hypertension portale 5, 1
- En phase aiguë : traitement vasoactif (BBNS) 5, 6
- En phase chronique : BBNS pour la prise en charge au long cours 5, 6
- Le propranolol a démontré de meilleurs résultats (sévérité du saignement et mortalité) chez les patients avec gastropathie hypertensive portale 5
- En cas d'échec du contrôle hémorragique avec les médicaments réduisant l'hypertension portale, la décision de corriger l'hémostase doit être évaluée au cas par cas 5, 1
Supplémentation en fer pour l'anémie ferriprive
- Tous les patients avec gastropathie hypertensive portale et anémie ferriprive doivent recevoir une supplémentation en fer 5
- Le fer oral est suffisant car il n'existe pas de défaut d'absorption connu dans la gastropathie hypertensive portale 5
- Le fer intraveineux est raisonnable en cas d'anémie ferriprive profonde 5
Prise en charge de l'ascite
Diurétiques
- Chez les patients cirrhotiques avec ascite, initier la spironolactone en milieu hospitalier avec titration lente 7
- Posologie initiale recommandée : 100 mg/jour de spironolactone en dose unique ou fractionnée, pouvant varier de 25 à 200 mg/jour 7
- Lorsqu'elle est utilisée comme seul agent diurétique, administrer pendant au moins 5 jours avant d'augmenter la dose 7
- La spironolactone peut provoquer des altérations soudaines de l'équilibre hydro-électrolytique pouvant précipiter une encéphalopathie hépatique et un coma chez les patients cirrhotiques avec ascite 7
Pièges courants à éviter
Transfusions et produits sanguins
- L'administration de volumes importants de produits sanguins peut paradoxalement augmenter la pression portale et aggraver le saignement 5, 1
- Ne PAS corriger systématiquement les anomalies de la coagulation chez les patients cirrhotiques stables subissant des procédures comme la ligature élastique, car cela n'apporte aucun bénéfice 1
Précautions avec les BBNS
- Chez les patients avec ascite réfractaire, les BBNS doivent être utilisés avec prudence ou évités, car ils peuvent compromettre la réserve cardiaque et faciliter un effondrement hémodynamique, mettant en péril la perfusion rénale 8, 9
- Surveiller attentivement la pression artérielle comme indicateur de sécurité approprié 3
- Les BBNS restent bénéfiques après l'apparition de l'ascite pour prévenir d'autres décompensations, mais nécessitent une surveillance étroite à mesure que la cirrhose progresse 8
Surveillance et évaluation de la réponse
- La mesure du GPVH peut être utile pour stratifier le risque et guider le choix thérapeutique 1
- Les patients sont protégés du saignement variqueux aigu si le GPVH diminue à des valeurs <12 mmHg ou si le GPVH diminue de >10% 1
- Utiliser l'échographie Doppler pour évaluer la perméabilité du système porte après les interventions 2
Options thérapeutiques avancées
- Le TIPS (shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire) est fortement recommandé pour le saignement variqueux gastro-œsophagien réfractaire au traitement endoscopique et médicamenteux 2
- Le TIPS précoce ou préemptif doit être envisagé dans les 72 heures suivant un saignement variqueux chez les patients à haut risque (maladie de Child C ou MELD ≥19) 2
- La transplantation hépatique représente l'approche la plus efficace pour réduire la pression portale chez les patients cirrhotiques 5