Which patients with chronic liver disease benefit from non-selective beta-blocker (NSBB) therapy?

Betabloqueadores No Selectivos en Daño Hepático Crónico

Los pacientes con cirrosis compensada que tienen hipertensión portal clínicamente significativa (varices esofágicas o colaterales portosistémicas) se benefician del uso de betabloqueadores no selectivos (BBNS), mientras que en pacientes con cirrosis descompensada avanzada (ascitis refractaria, peritonitis bacteriana espontánea) la evidencia es controversial y requiere evaluación cuidadosa del estado hemodinámico. 1

Pacientes que Claramente se Benefician

Cirrosis Compensada con Hipertensión Portal Clínicamente Significativa

• Los pacientes con cirrosis compensada y varices de alto riesgo (grandes o con signos rojos) deben recibir BBNS como profilaxis primaria para prevenir el primer sangrado variceal 1, 2

• Carvedilol es superior a los BBNS tradicionales (propranolol, nadolol) para reducir la presión portal debido a su bloqueo adicional de receptores alfa-1, logrando respuesta hemodinámica en 50-75% de pacientes comparado con 46% de los BBNS tradicionales 1, 3

• La dosis objetivo de carvedilol es 12.5 mg/día, que ha demostrado ser más efectiva que la ligadura endoscópica en profilaxis primaria 2, 3

Prevención de Descompensación en Cirrosis Compensada

• Los BBNS reducen el riesgo de primera descompensación en pacientes con cirrosis compensada e hipertensión portal clínicamente significativa, incluso después de tratamiento etiológico exitoso (como curación de hepatitis C) 4

• Un estudio reciente de 2024 demostró que los BBNS redujeron la descompensación de 44% a 16% en pacientes con hipertensión portal persistente después de tratamiento etiológico (HR 0.32, IC 95% 0.20-0.49) 4

• Este beneficio se mantiene incluso en pacientes con varices pequeñas (17% vs 43% de descompensación) y en aquellos con solo colaterales portosistémicas sin varices (8% vs 43%) 4

Profilaxis Secundaria (Prevención de Resangrado)

• La terapia combinada de BBNS más ligadura endoscópica es el estándar de oro para prevenir el resangrado variceal 1

• Los BBNS son la piedra angular de esta terapia combinada porque un metaanálisis demuestra mejoría en supervivencia con la adición de BBNS a ligadura endoscópica, mientras que agregar ligadura a BBNS no afecta la mortalidad 1

Pacientes con Evidencia Controversial

Cirrosis Descompensada con Ascitis Refractaria

La controversia surge de la "hipótesis de la ventana terapéutica", que sugiere que los BBNS son beneficiosos desde la aparición de varices hasta el desarrollo de enfermedad avanzada, pero pueden ser perjudiciales en etapas terminales 1

Evidencia a Favor del Uso Continuo:

• Un análisis post-hoc de tres ensayos clínicos mostró que los BBNS no aumentaron la mortalidad en pacientes con ascitis 1

• Más importante, el 29% de pacientes que suspendieron BBNS experimentaron un aumento marcado en mortalidad, coincidiendo con sangrado variceal, infección bacteriana o desarrollo de síndrome hepatorrenal 1

• Los efectos no hemodinámicos de los BBNS (reducción de permeabilidad intestinal, inflamación y translocación bacteriana) contribuyen al beneficio en esta etapa avanzada 1

Evidencia en Contra:

• El grupo de Clichy reportó supervivencia pobre y mayor riesgo de complicaciones en pacientes con ascitis refractaria que recibían BBNS 1

• El mecanismo propuesto es la inducción adicional de hipotensión arterial sistémica y agotamiento de la reserva cardíaca en el contexto de circulación hiperdinámica progresiva 1

Recomendación Práctica para Ascitis Refractaria:

• Monitorear estrictamente la presión arterial sistólica (mantener >90 mmHg) y presión arterial media (>65 mmHg) 1, 2

• Considerar dosis bajas de propranolol (<160 mg/día) si se continúa el tratamiento, ya que un estudio danés asoció dosis bajas con menor mortalidad después de peritonitis bacteriana espontánea comparado con dosis altas 1

• Suspender temporalmente los BBNS durante episodios de hipotensión aguda, sangrado activo con inestabilidad hemodinámica, o desarrollo de síndrome hepatorrenal 1, 2

Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE)

• Estudios observacionales iniciales sugirieron mayor mortalidad con BBNS en pacientes con PBE 1

• Sin embargo, ninguno de estos estudios son ensayos clínicos aleatorizados, lo que limita significativamente la calidad de la evidencia 1

• La guía AASLD 2021 reconoce esta controversia pero no hace una recomendación definitiva debido a evidencia insuficiente 1

Poblaciones Especiales

Fibrosis Portal No Cirrótica

• Los BBNS deben usarse para prevención de sangrado variceal según recomendaciones de AASLD 5

• La reducción del gradiente de presión venosa hepática de 10-12% con betabloqueadores protege contra sangrado variceal 5

• La terapia combinada de BBNS más ligadura endoscópica se recomienda para profilaxis secundaria 5

Niños con Enfermedad Hepática Avanzada

• La Cystic Fibrosis Foundation no puede recomendar a favor o en contra del uso de BBNS en niños con enfermedad hepática avanzada y varices debido a evidencia insuficiente 1, 6

• En adultos con fibrosis quística y enfermedad hepática avanzada, se deben seguir las guías actuales de profilaxis en consulta con neumólogo y anestesiólogo experto 1

Algoritmo de Decisión Clínica

INICIAR BBNS (Preferiblemente Carvedilol 12.5 mg/día):

1. Cirrosis compensada + varices grandes o con signos rojos 1, 2
2. Cirrosis compensada + hipertensión portal clínicamente significativa (varices pequeñas o colaterales portosistémicas) para prevenir descompensación 4
3. Historia de sangrado variceal (combinado con ligadura endoscópica) 1
4. Fibrosis portal no cirrótica con varices 5

USAR CON PRECAUCIÓN (Monitoreo Estrecho):

1. Ascitis no refractaria - continuar si presión arterial sistólica >90 mmHg 1
2. Child-Pugh B con ascites controlada - monitorear presión arterial y función renal 1

CONSIDERAR SUSPENSIÓN TEMPORAL O PERMANENTE:

1. Hipotensión arterial sistólica <90 mmHg o presión arterial media <65 mmHg 1, 2
2. Sangrado activo con inestabilidad hemodinámica 2
3. Desarrollo de síndrome hepatorrenal 1
4. Ascitis refractaria con deterioro hemodinámico progresivo 1

Trampas Comunes a Evitar

• No suspender prematuramente los BBNS en pacientes con ascitis estable, ya que la suspensión se asocia con aumento marcado de mortalidad 1

• No usar BBNS en pacientes sin varices para prevenir su formación - un ensayo controlado con timolol mostró más eventos adversos graves sin beneficio 2

• No usar carvedilol como primera línea en pacientes con Child-Pugh C o ascitis refractaria debido a efectos más profundos sobre presión arterial sistémica 1

• No olvidar que la evidencia sobre daño en enfermedad avanzada proviene de estudios observacionales, no ensayos aleatorizados, lo que introduce sesgo significativo 1