How to manage a patient suspected of having pubalgia?

Diagnosi di Pubalgia in un Paziente di 33 Anni con Dolore Inguinale

La pubalgia atletica è una diagnosi clinica basata su un cluster di 5 segni chiave: dolore inguinale profondo esacerbato dall'attività fisica (specialmente movimenti di torsione o cambi di direzione), dolorabilità alla palpazione del tubercolo pubico e dell'inserzione degli adduttori, dolore alla resistenza dell'adduzione dell'anca, dolore alla contrazione del retto addominale, e assenza di ernia inguinale palpabile. 1

Valutazione Clinica Specifica

Storia Clinica Mirata

• Meccanismo del dolore: Cerca dolore che peggiora con attività che richiedono pivot su una gamba singola (calciare) o cambi improvvisi di direzione ad alta velocità 2
• Localizzazione: Il dolore è tipicamente localizzato nella regione inguinale profonda, può irradiarsi alla sinfisi pubica, agli adduttori, o alla parete addominale inferiore 3
• Attività scatenanti: Identifica se il dolore si manifesta durante sport come calcio, hockey, corsa, o baseball 4
• Cronicità: La pubalgia è caratterizzata da dolore cronico (>3-6 mesi) che non risponde al riposo iniziale 2

Esame Fisico Diagnostico (Cluster di 5 Segni)

Il cluster diagnostico include 1:

1. Dolorabilità alla palpazione del tubercolo pubico e dell'inserzione tendinea degli adduttori
2. Test di resistenza all'adduzione dell'anca: Dolore quando il paziente adduce l'anca contro resistenza
3. Dolore alla contrazione del retto addominale: Eseguire un sit-up parziale e valutare il dolore
4. Assenza di ernia inguinale palpabile all'esame standard
5. Dolore profondo inguinale che si riproduce con manovre specifiche

Patologie Coesistenti da Valutare

La pubalgia raramente si presenta isolata. Cerca 2:

• Tendinopatia del congiunto (16% dei casi)
• Tendinopatia degli adduttori (comune)
• Osteite pubica traumatica (5% dei casi)
• Atrofia/asimmetria del retto addominale (22% dei casi)
• Intrappolamento nervoso periferico

Considerazioni Diagnostiche Importanti

Collegamento con Impingement Femoroacetabolare (FAI)

• Valuta sempre la mobilità dell'anca: La limitazione del range di movimento in flessione può causare stress da trasferimento alla sinfisi pubica, articolazione sacroiliaca, e colonna lombare 5
• Il FAI può essere una causa primaria o contribuente della pubalgia 5
• In casi selezionati, il trattamento del FAI può migliorare i sintomi pubalgici 5

Diagnosi Differenziale Critica

Escludi altre cause di dolore inguinale:

• Ernia inguinale classica (11% dei casi nella serie) 2
• Frattura da avulsione dell'osso pubico (4% dei casi) 2
• Patologia intra-articolare dell'anca (FAI, lesioni labrali)
• Patologia ginecologica (nelle donne): Anche se le linee guida ACR si concentrano su dolore pelvico acuto, considera sempre cause ginecologiche in pazienti femminili 6

Imaging e Indagini

Approccio Diagnostico per Immagini

• L'imaging non è sempre necessario per la diagnosi clinica di pubalgia 1
• Ecografia: Può identificare tendinopatie, ernie occulte, e anomalie della parete posteriore del canale inguinale 2
• RM: Utile per valutare patologie dei tessuti molli, osteite pubica, e patologia dell'anca concomitante 5
• Radiografia del bacino: Per escludere fratture da avulsione o altre anomalie ossee 2

Gestione Terapeutica

Trattamento Conservativo Iniziale (3-6 Mesi)

Il trattamento conservativo dovrebbe essere tentato per 3-6 mesi prima di considerare l'intervento chirurgico, a meno che il paziente non sia un atleta professionista che richiede un ritorno rapido all'attività. 2

Il protocollo conservativo include 1:

• Mobilizzazione dei tessuti molli e articolare/manipolazione
• Rieducazione neuromuscolare
• Stretching manuale
• Esercizio terapeutico progressivo
• Fisioterapia del pavimento pelvico: Tecniche manuali per risolvere trigger point muscolari pelvici, addominali e dell'anca 7

Successo del Trattamento Conservativo

• Tre pazienti su sei in una serie sono tornati completamente allo sport dopo una media di 7.7 sessioni di fisioterapia 1
• Il tasso di successo combinato (conservativo + chirurgico) è del 94% a 13 anni di follow-up 2

Indicazioni Chirurgiche

Considera la chirurgia quando 2, 4:

• Fallimento del trattamento conservativo dopo 3-6 mesi
• Atleti professionisti alla fine della stagione sportiva
• Dolore persistente che impedisce il ritorno all'attività

Le opzioni chirurgiche includono 2, 4:

• Riparazione erniaria laparoscopica TEP con tenotomia degli adduttori: 92.5% dei pazienti ritornano all'attività sportiva in 28 giorni 4
• Ricostruzione inguinale (15% dei casi)
• Riparazione dell'ernia sportiva (tecnica Gilmore) (7% dei casi)
• Tenotomia degli adduttori isolata o combinata (3% dei casi)

Insidie Comuni da Evitare

• Non confondere la pubalgia con un'ernia inguinale classica: La pubalgia è spesso un'ernia "occulta" o "incipiente" senza rigonfiamento palpabile 2
• Non trascurare la valutazione dell'anca: Il FAI può essere la causa primaria o contribuente 5
• Non sottovalutare la complessità: Patologie multiple coesistono frequentemente, richiedendo un approccio multifattoriale 2
• Non ignorare il dolore controlaterale: Il 2/7 dei pazienti con recidiva post-chirurgica ha sviluppato dolore controlaterale 4
• Non aspettare troppo per la chirurgia: Se il trattamento conservativo fallisce dopo 3-6 mesi, la chirurgia ha tassi di successo elevati 2, 4