Clasificación de las Hemorragias Digestivas Bajas
Las hemorragias digestivas bajas se clasifican principalmente según su severidad clínica en cuatro categorías: sangrado menor, sangrado intermitente crónico, sangrado severo con riesgo vital, y sangrado activo continuo 1.
Clasificación por Severidad Clínica
Categorías Principales
La clasificación más práctica divide a los pacientes en 1:
- Sangrado menor: Pacientes hemodinámicamente estables con pérdida sanguínea mínima
- Sangrado intermitente crónico: Episodios recurrentes sin compromiso hemodinámico agudo
- Sangrado severo con riesgo vital: Compromiso hemodinámico significativo que requiere intervención urgente
- Sangrado activo continuo: Sangrado persistente que no cesa espontáneamente
Definición de Sangrado Severo
El sangrado severo se define específicamente como 2, 3:
- Sangre visible por recto asociada con:
- Presión arterial sistólica <100 mmHg, O
- Frecuencia cardíaca >100/min, O
- Transfusión de >2 unidades de sangre
Una definición alternativa incluye 2:
- Sangrado continuo en las primeras 24 horas (transfusión >2 unidades y/o disminución del hematocrito >20%), O
- Resangrado después de 24 horas de estabilidad, O
- Reingreso por sangrado digestivo bajo dentro de 1 semana del alta
Sistema de Clasificación BLEED
El sistema BLEED permite estratificar a los pacientes en alto y bajo riesgo de desenlaces adversos intrahospitalarios (resangrado, necesidad de cirugía, muerte) 2, 1.
Componentes del Sistema BLEED
Los cinco criterios son 2:
- Bleeding ongoing (sangrado continuo)
- Low systolic blood pressure (presión arterial sistólica baja)
- Elevated prothrombin time (tiempo de protrombina elevado)
- Erratic mental status (estado mental alterado)
- Disease comorbid unstable (enfermedad comórbida inestable)
Este sistema demostró capacidad predictiva cuando se aplica en el punto de evaluación inicial en el departamento de emergencias 2.
Factores de Riesgo para Sangrado Severo
Factores Independientes al Ingreso
Los factores de riesgo independientes para sangrado digestivo bajo severo incluyen 2, 1, 3:
- Hematocrito inicial <35%
- Signos vitales anormales (presión sistólica <100 mmHg o frecuencia cardíaca >100/min) 1 hora después de la evaluación médica inicial
- Sangre visible en el examen rectal inicial
Factores Adicionales de Mal Pronóstico
Otros correlatos independientes de sangrado severo son 2, 1:
- Frecuencia cardíaca inicial >100/min
- Presión arterial sistólica <115 mmHg
- Síncope
- Abdomen no doloroso a la palpación
- Sangrado por recto durante las primeras 4 horas de evaluación
- Uso de aspirina
- Más de dos condiciones comórbidas activas
Estratificación Moderna con Índice de Shock y Score de Oakland
Índice de Shock
Los pacientes deben evaluarse con el índice de shock (frecuencia cardíaca/presión arterial sistólica), donde un valor >1 indica inestabilidad hemodinámica 4.
Score de Oakland
Para pacientes hemodinámicamente estables, el score de Oakland guía las decisiones de manejo 4:
- Score ≤8 puntos: Alta segura con investigación ambulatoria urgente
- Score >8 puntos: Ingreso hospitalario para colonoscopia
El score incluye: edad, género, ingreso previo por sangrado digestivo bajo, hallazgos del tacto rectal, frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica y nivel de hemoglobina 4.
Consideraciones Importantes
Exclusión de Fuente Alta
Es crucial descartar una fuente digestiva alta en pacientes con hematoquecia severa e hipovolemia, ya que 10-15% de estos casos tienen origen alto 1, 3, 4. Esto es especialmente importante en pacientes con factores de riesgo para úlcera péptica, hipertensión portal o angiodisplasia 1.
Mortalidad y Pronóstico
La mortalidad en sangrado digestivo bajo es generalmente <5% en pacientes ambulatorios, pero aumenta a 23.1% en pacientes hospitalizados que desarrollan sangrado 3. La mortalidad está más relacionada con comorbilidades que con exanguinación 4.
Trampa Común
No utilizar el índice de shock o sistemas de clasificación validados puede llevar a subestimar la severidad del sangrado y retrasar intervenciones críticas 4. La colonoscopia está contraindicada como abordaje inicial en pacientes con índice de shock >1 o que permanecen inestables después de la reanimación 4.