How to manage circulatory dysfunction (post-paracentesis hypotension) after paracentesis?

Manejo de la Disfunción Circulatoria Postparacentesis

La administración de albúmina a dosis de 8 g por litro de líquido ascítico removido es el tratamiento estándar de oro para prevenir la disfunción circulatoria postparacentesis (DCPP) en paracentesis de gran volumen (>5 litros), y debe administrarse inmediatamente después de completar el procedimiento. 1, 2

Fisiopatología y Riesgo

La DCPP se desarrolla en hasta el 80% de los pacientes sin reemplazo de albúmina y está asociada con mayor morbilidad y mortalidad. 2 Esta complicación ocurre debido a:

• Descompresión rápida de la presión intraabdominal que paradójicamente crea un estado circulatorio hiperdinámico que finalmente disminuye el volumen arterial efectivo a través de vasodilatación periférica. 2
• Activación neurohumoral marcada del sistema renina-angiotensina-aldosterona, sistema nervioso simpático y secreción de vasopresina. 2
• Cambios hemodinámicos inmediatos incluyen caída rápida de la presión intraabdominal y de la vena cava inferior, disminución de la presión auricular derecha y aumento transitorio del gasto cardíaco. 1, 2

Estratificación de Riesgo por Volumen

Paracentesis de Gran Volumen (>5 litros)

• La albúmina es obligatoria a 6-8 g por litro de líquido ascítico removido. 1, 2
• Remover más de 8 litros en una sola sesión aumenta el riesgo de disfunción renal y mortalidad. 2
• Pacientes sin edema periférico y con extracción >7.5 litros tienen mayor riesgo de hipotensión clínica severa. 3

Paracentesis de Volumen Moderado (<5 litros)

• El riesgo de DCPP es bajo pero la albúmina aún se recomienda por preocupaciones sobre expansores plasmáticos alternativos. 1
• En pacientes con insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF), la DCPP puede desarrollarse incluso con paracentesis de volumen modesto (<5 L), ocurriendo en 70% sin albúmina versus 30% con albúmina. 4

Protocolo de Prevención: Superioridad de la Albúmina

La albúmina es superior a todos los expansores plasmáticos sintéticos:

• Eficacia comparativa: DCPP ocurrió en solo 18.5% con albúmina versus 34.4% con dextrano-70 y 37.8% con poligelina. 2
• Beneficios adicionales: La albúmina reduce significativamente el deterioro renal, hiponatremia y complicaciones relacionadas con el hígado dentro de los primeros 30 días. 1, 2
• No se recomiendan expansores sintéticos en paracentesis >5 L porque son menos efectivos en la prevención de DCPP. 1

Momento y Monitoreo de la Hipotensión

Cronología de Cambios Hemodinámicos

• Nadir hemodinámico ocurre a las 6 horas y continúa cayendo sin reemplazo coloide. 2, 5
• Hipotensión clínica severa puede desarrollarse hasta 62 horas postprocedimiento, con promedio de disminución <8 mmHg en la mayoría de pacientes, aunque algunos con enfermedad avanzada desarrollan hipotensión severa. 1, 2
• Los cambios hemodinámicos son máximos a las 3 horas después de paracentesis de gran volumen. 1, 5

Protocolo de Monitoreo

Para paracentesis de gran volumen:

• Administrar albúmina después de completar la paracentesis. 2
• Monitoreo estrecho durante 4-72 horas, particularmente en las primeras 6 horas. 2
• Los expansores de volumen deben introducirse antes de la 4ª hora desde el inicio de la paracentesis de gran volumen. 3

Para paracentesis de volumen moderado:

• Reemplazo de albúmina generalmente no requerido en casos no complicados, pero debe considerarse en pacientes de alto riesgo. 1, 2

Manejo de Hipotensión Establecida

Si se desarrolla hipotensión severa a pesar de la profilaxis:

Reemplazo de Volumen Primero

• La depleción del volumen sanguíneo debe corregirse siempre lo más completamente posible antes de administrar cualquier vasopresor. 6
• Sangre completa o plasma, si está indicado para aumentar el volumen sanguíneo, debe administrarse por separado. 6

Soporte Vasopresor si es Necesario

Norepinefrina es el vasopresor de elección cuando la repleción de volumen es insuficiente:

• Diluir 4 mg/4 mL en 1000 mL de solución con dextrosa al 5% (cada mL contiene 4 mcg de base). 6
• Dosis inicial: 2-3 mL por minuto (8-12 mcg de base) por infusión intravenosa. 6
• Dosis de mantenimiento promedio: 0.5-1 mL por minuto (2-4 mcg de base), ajustada para mantener presión arterial baja normal (80-100 mmHg sistólica). 6
• En pacientes previamente hipertensos, se recomienda que la presión arterial no se eleve más de 40 mmHg por debajo de la presión sistólica preexistente. 6
• Monitoreo de presión venosa central es útil para detectar y tratar depleción oculta de volumen sanguíneo. 6

Manejo Postparacentesis para Prevenir Reacumulación

• Sin terapia diurética, la ascitis recurre en aproximadamente 93% de los pacientes después de paracentesis. 1, 5
• Con tratamiento de espironolactona postparacentesis, la recurrencia cae a solo 18% de los pacientes. 1, 5
• Los diuréticos deben reintroducirse dentro de 1-2 días después de la paracentesis para prevenir recurrencia. 1, 5
• La reintroducción de diuréticos después de paracentesis no aumenta el riesgo de disfunción circulatoria postparacentesis. 1

Implicaciones a Largo Plazo

• La severidad de DCPP se correlaciona inversamente con la supervivencia del paciente y está asociada con menor tiempo hasta la primera readmisión y menores tasas de supervivencia general. 2
• En casos refractarios, considerar TIPS o trasplante hepático. 2

Errores Comunes a Evitar

• No administrar albúmina en paracentesis >5 L conduce a tasas inaceptablemente altas de DCPP. 1, 2
• No reiniciar diuréticos después de paracentesis lleva a reacumulación rápida de ascitis. 1, 5
• Usar expansores plasmáticos sintéticos en lugar de albúmina en paracentesis >5 L resulta en mayor DCPP. 1, 2
• Administrar vasopresores antes de la repleción adecuada de volumen puede enmascarar hipovolemia subyacente. 6