Manejo de la Inestabilidad Hemodinámica Post-Paracentesis
La inestabilidad hemodinámica persistente tras paracentesis debe manejarse inicialmente con reanimación con líquidos (albúmina intravenosa), transfusión de hemoderivados si hay sangrado, y corrección de trastornos de coagulación; si la inestabilidad persiste a pesar del tratamiento médico, se debe considerar embolización transcatéter con coil o ligadura laparoscópica del vaso sangrante. 1
Evaluación Inicial y Tratamiento Médico
Identificación del Tipo de Complicación
La inestabilidad hemodinámica post-paracentesis puede deberse a dos mecanismos principales:
Hemorragia activa: Ocurre en 0.2-2.2% de los procedimientos, con una tasa de mortalidad de 0.02% 1. El sangrado puede manifestarse desde las primeras 6-24 horas, aunque se han descrito síntomas tardíos hasta 1 semana después del procedimiento 1
Disfunción circulatoria post-paracentesis (DCPP): Resulta de la caída rápida de la presión intraabdominal que mejora el retorno venoso y aumenta transitoriamente el gasto cardíaco, pero posteriormente disminuye el volumen arterial efectivo 1
Manejo de Hemorragia Post-Paracentesis
El tratamiento inicial debe ser médico y agresivo:
Reanimación con líquidos: Administrar expansores de volumen inmediatamente 1
Transfusión de hemoderivados: Transfundir concentrados de glóbulos rojos según necesidad para mantener hemoglobina adecuada 1
Corrección de coagulopatía: Administrar plasma fresco congelado y/o plaquetas si hay trastornos de coagulación severos 1
Suspender anticoagulación: Si el paciente está recibiendo heparina u otros anticoagulantes, suspenderlos inmediatamente 2
Fuentes de Sangrado
El sangrado puede originarse de:
- Venas superficiales de la pared abdominal (vena epigástrica superficial) 1
- Varices mesentéricas 1
- Vasos colaterales intraperitoneales (incluyendo vena paraumbilical) 1
- Arteria epigástrica inferior o arteria ilíaca circunfleja profunda 1
- Hemorragia retroperitoneal (presentación tardía) 2
Intervenciones Cuando Falla el Tratamiento Médico
Si la inestabilidad hemodinámica persiste a pesar del tratamiento médico, se deben considerar intervenciones invasivas:
Opciones de Primera Línea
Embolización transcatéter con coil: Procedimiento endovascular para ocluir el vaso sangrante 1
Laparoscopia con ligadura vascular: Identificación y ligadura directa del vaso sangrante 1
Opciones para Casos Severos
En casos de sangrado masivo o refractario:
TIPS (shunt portosistémico intrahepático transyugular): Puede considerarse en sangrado severo 1
Trasplante hepático: Opción definitiva en casos de sangrado severo con enfermedad hepática avanzada 1
Manejo de Disfunción Circulatoria Post-Paracentesis
Prevención y Tratamiento con Expansores de Volumen
La albúmina es superior a otros expansores plasmáticos:
Albúmina intravenosa: 6-8 g por litro de ascitis removida cuando se extraen >5 litros 1
La albúmina reduce significativamente la disfunción circulatoria post-paracentesis (18.5%) comparada con dextran-70 (34.4%) o poligelina (37.8%) 1
Los expansores artificiales se asocian con mayor activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona 1
Soporte Hemodinámico
Si hay hipotensión sintomática:
Norepinefrina intravenosa: Iniciar con 2-3 mL/minuto (8-12 mcg de base/minuto), ajustar para mantener presión arterial sistólica de 80-100 mmHg 3
La dosis de mantenimiento promedio es 0.5-1 mL/minuto (2-4 mcg de base/minuto) 3
En pacientes previamente hipertensos, no elevar la presión arterial más de 40 mmHg por debajo de la presión sistólica preexistente 3
Monitoreo y Seguimiento
Parámetros a Vigilar
Presión arterial media: Disminuye en promedio <8 mmHg post-paracentesis, pero puede ser mayor en enfermedad hepática avanzada 1
Función renal: Vigilar creatinina sérica y electrolitos, especialmente sodio 1
Hemoglobina/hematocrito: Monitoreo seriado para detectar sangrado oculto 2
Presión venosa central: Útil para detectar depleción de volumen intravascular 1
Factores de Riesgo para Hipotensión Severa
- Volumen de ascitis removido >7.5 litros 4
- Ausencia de edema periférico 4
- Enfermedad hepática avanzada 1
- Insuficiencia renal preexistente 1
Consideraciones Especiales
Caveat importante: La mayoría del sangrado puede manejarse médicamente, y las intervenciones invasivas solo deben considerarse cuando la inestabilidad hemodinámica persiste a pesar del tratamiento médico óptimo 1. La hipotensión severa post-paracentesis es rara, aunque anecdóticamente puede ocurrir en pacientes con enfermedad hepática muy avanzada 1.
Midodrina oral (12.5 mg tres veces al día) es menos efectiva que la albúmina para prevenir disfunción circulatoria (60% vs 31% de incidencia de DCPP) y no debe usarse como primera línea 5.