What are the optimal levels of Apolipoprotein B?

Limites Ótimos de Apolipoproteína B (Apo B)

Os alvos de apo B dependem do risco cardiovascular: <80 mg/dL para pacientes de risco muito alto e <100 mg/dL para pacientes de risco alto, conforme as diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia. 1

Alvos Terapêuticos por Categoria de Risco

Pacientes de Risco Muito Alto

• Meta de apo B <80 mg/dL 1, 2
• Esta categoria inclui pacientes com:
  • Diabetes tipo 2 com doença cardiovascular (DCV) ou doença renal crônica (DRC) 1
  • Diabetes tipo 2 >40 anos com fatores de risco adicionais ou lesão de órgão-alvo 1
  • Doença arterial periférica ou doença carotídea 1
  • História de síndrome coronariana aguda 1

Pacientes de Risco Alto

• Meta de apo B <100 mg/dL 1, 2
• Esta categoria inclui:
  • Diabetes tipo 2 sem fatores de risco adicionais ou lesão de órgão-alvo 1
  • Pacientes com múltiplos fatores de risco cardiovascular 1
  • Doença renal crônica estágios 3-5 (não em diálise) 1

Contexto Clínico para Medição de Apo B

Quando Medir Apo B

• Triglicerídeos ≥200 mg/dL, pois o cálculo de LDL-C torna-se não confiável nesta situação 2, 3
• Apo B ≥130 mg/dL constitui um fator de risco aumentado, correspondendo a LDL-C ≥160 mg/dL 2, 3
• História familiar de DCV prematura ou hiperlipidemia genética 2, 3
• Quando o risco cardiovascular permanece incerto após cálculo do risco de 10 anos 2

Vantagens da Apo B sobre Medidas Tradicionais

Superioridade Técnica

• Não requer jejum e não é sensível a níveis moderadamente elevados de triglicerídeos 2
• Fornece contagem direta de partículas aterogênicas (VLDL, IDL, LDL) 1
• Mais preciso que LDL-C em pacientes com hipertrigliceridemia, diabetes, obesidade ou síndrome metabólica 4

Evidência de Risco Cardiovascular

• Análise de discordância demonstra que apo B é marcador mais preciso de risco cardiovascular do que colesterol não-HDL 4, 5
• Em estudo com 293.876 adultos do UK Biobank, apo B residual permaneceu significativo após ajuste para LDL-C, não-HDL-C e triglicerídeos 5
• A variabilidade de apo B em níveis individuais de LDL-C é ampla (85,8-108,8 mg/dL quando LDL-C 130 mg/dL), com diferenças significativas nas taxas de eventos cardiovasculares 5

Abordagem Terapêutica

Estratégia de Tratamento

• Estatinas de alta intensidade são primeira linha para reduzir apo B em pacientes de alto risco 3
• Para risco muito alto: terapia intensiva com estatina, frequentemente em combinação com ezetimiba 1
• Considerar inibidores de PCSK9 para pacientes que não atingem metas com estatina + ezetimiba 3

Modificações de Estilo de Vida

• Perda de peso de 10 kg pode reduzir LDL-C em aproximadamente 0,2 mmol/L (8 mg/dL) 3
• Redução de gordura saturada na dieta 3
• Exercício físico regular 3

Armadilhas Comuns a Evitar

Erros de Interpretação

• Não usar apo B como teste de triagem de primeira linha em pacientes de baixo risco com painel lipídico normal 2
• Não ignorar o contexto clínico completo e parâmetros lipídicos tradicionais ao interpretar apo B 2
• Lembrar que estatinas e ezetimiba podem aumentar paradoxalmente os níveis de Lp(a), dificultando atingir metas de LDL-C em pacientes com Lp(a) elevada 6

Considerações Práticas

• A maioria dos sistemas de estimativa de risco e ensaios clínicos ainda se baseia em LDL-C, portanto medidas tradicionais permanecem alvos primários nas diretrizes 1, 2
• Apo B carrega custo adicional comparado a painéis lipídicos padrão, e sua medição pode não ser confiável em alguns laboratórios 2
• Quando apo B não está disponível, colesterol não-HDL deve ser usado como alternativa (meta <2,6 mmol/L ou <100 mg/dL para risco muito alto; <3,4 mmol/L ou <130 mg/dL para risco alto) 1