Límites de Apolipoproteína(a) [Lipoproteína(a)]
Valores de Referencia y Umbrales de Riesgo
Los umbrales tradicionales para lipoproteína(a) [Lp(a)] elevada son >30 mg/dL o >75 nmol/L, que representan aproximadamente el percentil 75 en poblaciones caucásicas, donde el riesgo cardiovascular comienza a aumentar. 1
Umbrales Específicos Según el Contexto Clínico
En población general sin enfermedad cardiovascular previa: El umbral para riesgo cardiovascular elevado es >20-25 mg/dL o >50-75 nmol/L 1
En pacientes con enfermedad cardiovascular establecida: Los niveles pueden ser >40-50 mg/dL para definir riesgo significativo 1
Según guías europeas: Se define riesgo significativo cuando Lp(a) >50 mg/dL (aproximadamente 100-125 nmol/L) 1, 2
Según guías canadienses: Se utiliza un punto de corte de >30 mg/dL para definir niveles anormales 1
En pacientes con o en riesgo de estenosis aórtica calcificada: Los niveles pueden ser aún más altos, aproximadamente >40-60 mg/dL 1
Consideración Crítica sobre las Unidades de Medición
No existe un factor de conversión preciso entre mg/dL y nmol/L debido a la heterogeneidad del tamaño de apolipoproteína(a), aunque se estima un factor de conversión de 2-2.5x de mg/dL a nmol/L 1
Las mediciones en mg/dL reflejan la masa total de Lp(a), mientras que nmol/L reflejan el número de partículas de apo(a) 1
Cuándo Medir Lipoproteína(a)
La medición de Lp(a) está recomendada en poblaciones específicas de alto riesgo, no como tamizaje universal. 3, 4
Indicaciones Específicas para Medición
Pacientes con enfermedad cardiovascular prematura sin factores de riesgo evidentes 3, 4
Individuos con historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura o Lp(a) elevada 3, 4
Pacientes con eventos cardiovasculares recurrentes a pesar de terapia óptima de reducción de lípidos 3, 4
Pacientes con ≥5% de riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular fatal según algoritmos de riesgo 3, 4
Pacientes con riesgo cardiovascular intermedio según escalas de Framingham, PROCAM, ESC Heart Score, o escalas australianas/neozelandesas 4
Manejo de Lipoproteína(a) Elevada
Estrategia Primaria: Reducción Agresiva de LDL-Colesterol
El manejo principal de pacientes con Lp(a) elevada es la reducción agresiva del colesterol LDL hasta el nivel más bajo alcanzable, con meta de LDL-C <70 mg/dL (1.8 mmol/L). 2, 4
Algoritmo de Tratamiento Escalonado
Paso 1: Estatina de Alta Intensidad
- Iniciar atorvastatina 40-80 mg o rosuvastatina 20-40 mg diariamente como base del tratamiento 2, 4
- Titular hasta la dosis máxima recomendada o máxima tolerada para alcanzar la meta de LDL-C 1, 2
Paso 2: Agregar Ezetimibe
- Si LDL-C permanece >100 mg/dL con estatina a dosis máxima tolerada, agregar ezetimibe 10 mg diariamente para proporcionar una reducción adicional de 20-25% en LDL-C 2
Paso 3: Considerar Inhibidores de PCSK9
- Los inhibidores de PCSK9 (evolocumab o alirocumab) reducen LDL-C aproximadamente 50-60% y Lp(a) aproximadamente 25-30% 2, 4
- Considerar para pacientes de alto riesgo con Lp(a) >100 mg/dL o factores de riesgo adicionales 4
- La reducción de Lp(a) con PCSK9i es mayor en pacientes con isoformas más grandes de apo(a) 5
Opciones Farmacológicas Específicas para Reducción de Lp(a)
Niacina
- Reduce Lp(a) en 30-35% y es actualmente el medicamento más recomendado específicamente para reducción de Lp(a) 4
- Dosis: titular hasta 2000 mg/día (formulación de liberación inmediata o extendida) 4
- Monitorear efectos secundarios incluyendo rubor, hiperglucemia y hepatotoxicidad 4
Fibratos
- Pueden reducir Lp(a) hasta 20%, con el mayor efecto observado con gemfibrozil 4
L-Carnitina
- Puede reducir Lp(a) en 10-20% 4
Ácido Acetilsalicílico
- Puede reducir Lp(a) en 10-20%, incluso a dosis bajas 4
Aféresis de Lipoproteínas para Casos Refractarios
La aféresis de lipoproteínas reduce Lp(a) hasta 80% y debe considerarse en pacientes con Lp(a) >60 mg/dL que desarrollan eventos cardiovasculares o progresión de enfermedad a pesar de terapia médica óptima. 4
Estudios alemanes demuestran que la aféresis reduce eventos cardiovasculares aproximadamente 80% en pacientes con Lp(a) >60 mg/dL y LDL-C ~100 mg/dL en terapia máxima tolerada 4
La aféresis mejora el flujo sanguíneo coronario por resonancia magnética y reduce la frecuencia de angina en pacientes con angina refractaria y Lp(a) elevada >60 mg/dL 4
Trampas Comunes y Consideraciones Críticas
Trampa 1: Confiar Únicamente en Metas Estándar de LDL-C
Las mediciones de laboratorio estándar de "LDL-C" incluyen el contenido de colesterol de Lp(a), que puede contribuir aproximadamente 30-45% a los niveles medidos de LDL-C 2, 3
En pacientes con Lp(a) elevada, el "LDL-C" reportado sobrestima el verdadero LDL-C, haciendo más difícil alcanzar las metas reales 2, 4
Trampa 2: Efecto Paradójico de Estatinas y Ezetimibe
Las estatinas y ezetimibe pueden aumentar paradójicamente los niveles de masa de Lp(a) y Lp(a)-C 2, 3, 4
Este aumento puede hacer más difícil alcanzar las metas verdaderas de LDL-C, aunque el beneficio cardiovascular de las estatinas permanece 2
Trampa 3: No Reconocer el Riesgo Residual
Alcanzar las metas de LDL-C no elimina el riesgo cardiovascular, ya que la Lp(a) elevada confiere riesgo residual incluso con control óptimo de LDL-C 4, 6
La evidencia de ensayos aleatorizados demuestra que cuando Lp(a) está elevada, las tasas de eventos cardiovasculares permanecen más altas en cualquier nivel alcanzado de LDL-C 4
Poblaciones Especiales
Pacientes Pediátricos
Los niños con niveles elevados de Lp(a) tienen un riesgo cuatro veces mayor de accidente cerebrovascular isquémico agudo 3, 4
El riesgo de accidentes cerebrovasculares isquémicos recurrentes aumenta más de 10 veces en pacientes con Lp(a) >percentil 90 3, 4
Pacientes con Enfermedad Renal Crónica
Los niveles de Lp(a) están sustancialmente aumentados en personas con enfermedad renal terminal y enfermedad renal crónica 3, 4
Lp(a) es un predictor independiente de eventos de enfermedad coronaria incidente y mortalidad en pacientes con enfermedad renal crónica 3, 4
Pacientes con Hipercolesterolemia Familiar
Los pacientes con hipercolesterolemia familiar y Lp(a) elevada tienen mayor riesgo cardiovascular y pueden estar predispuestos a calcificación de válvula aórtica 4
Pueden requerir reducción más intensiva de LDL-C con inhibidores de PCSK9 o aféresis de lipoproteínas 4
Variaciones por Raza y Etnia
Las medias y medianas poblacionales de niveles de Lp(a) varían según raza/etnia 1
Un estudio reciente en personas de raza negra, blanca e hispana sugiere que el nivel circulante de Lp(a) predice el riesgo de eventos cardiovasculares mayores, independientemente de raza/etnia, polimorfismos de LPA o isoformas 1
Monitoreo
El monitoreo seriado de Lp(a) generalmente no es necesario ya que los niveles están genéticamente determinados y permanecen estables durante toda la vida 4
Excepciones incluyen circunstancias específicas como durante ensayos de tratamiento farmacológico o en pacientes con enfermedad renal crónica donde los niveles pueden fluctuar 4
Se recomienda medir Lp(a) en familiares de primer grado, ya que la Lp(a) elevada se hereda en un patrón autosómico dominante con alta penetrancia 4