Is CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) better than Cockcroft-Gault for estimating renal function?

CKD-EPI ist für die Beurteilung der Nierenfunktion besser als Cockcroft-Gault, aber die Wahl hängt vom klinischen Kontext ab

Für die Diagnose und Stadieneinteilung chronischer Nierenerkrankung

CKD-EPI ist die empfohlene Formel zur Schätzung der GFR bei Erwachsenen und ist genauer als Cockcroft-Gault, insbesondere bei höheren GFR-Werten. 1, 2

• Die CKD-EPI-Gleichung zeigt weniger Bias als die MDRD-Gleichung, besonders bei GFR ≥60 ml/min/1.73 m², mit verbesserter Präzision und höherer Genauigkeit 1
• CKD-EPI wurde in großen Populationen validiert und ist der aktuelle Goldstandard für die Beurteilung der Nierenfunktion 1
• Eine große Studie bei Krebspatienten zeigte, dass die CKD-EPI-Gleichung (adjustiert für Körperoberfläche) der genaueste und am wenigsten verzerrte Schätzer der GFR war im Vergleich zu radioisotopischer Clearance 1
• Die Genauigkeit von CKD-EPI ist der von MDRD ähnlich, aber besser als Cockcroft-Gault in den meisten Subgruppen 3

Für die Medikamentendosierung: Ein differenzierter Ansatz

Trotz der höheren Genauigkeit von CKD-EPI wird Cockcroft-Gault traditionell für die Medikamentendosierung verwendet, aber dies ändert sich gerade. 4

Warum Cockcroft-Gault historisch verwendet wurde:

• Die meisten pharmakokinetischen Studien und Medikamentenzulassungen basierten auf der Cockcroft-Gault-Formel 1, 4
• Arzneimittelhersteller haben Dosierungsempfehlungen traditionell mit Cockcroft-Gault etabliert 4
• Bei Medikamenten mit enger therapeutischer Breite (z.B. Vancomycin, Aminoglykoside, Chemotherapie) sollten Cystatin-C-basierte Gleichungen oder direkte GFR-Messung erwogen werden 1, 4

Der aktuelle Paradigmenwechsel:

Die FDA empfiehlt seit 2024 eGFR statt Cockcroft-Gault zur Bewertung der Auswirkungen auf die Pharmakokinetik bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion. 5

• Die National Kidney Foundation empfiehlt jetzt drei rassenfreie CKD-EPI-eGFR-Gleichungen für medizinische und medikamentenbezogene Entscheidungen 5
• Gesundheitssysteme sollten von Cockcroft-Gault zu rassenfreien eGFR-Gleichungen übergehen für eine genauere Beurteilung der Nierenfiltration 5

Kritische Einschränkung bei der Medikamentendosierung:

MDRD- und CKD-EPI-Gleichungen schätzen die GFR normalisiert auf die Körperoberfläche (ml/min/1.73 m²), während für die Medikamentendosierung die absolute Clearance (ml/min) benötigt wird. 1, 4

• Die Verwendung von CKD-EPI-eGFR zur Steuerung der Medikamentendosierung kann zu Unterdosierung bei größeren Personen und Überdosierung bei kleineren Personen oder Personen mit Amputationen führen 1, 4
• Bei Patienten, die deutlich größer oder kleiner als die durchschnittliche 1,73-m²-Person sind, wird eine Rückrechnung auf eine absolute Clearance (unter Verwendung einer anthropometrischen Schätzung der Körperoberfläche des Patienten) empfohlen 1
• Die Anpassung der eGFR-Ergebnisse für die individuelle Körperoberfläche, wenn diese höher oder niedriger als 1,73 m² ist, verbessert die Ergebnisse für medikamentenbezogene Entscheidungen 5

Spezifische klinische Situationen

Bei NOACs (Neue orale Antikoagulanzien):

Die Nierenfunktion sollte vorzugsweise durch Berechnung der Kreatinin-Clearance nach der Cockcroft-Gault-Methode geschätzt werden, da diese in den meisten NOAC-Studien verwendet wurde. 1

• Dies gilt insbesondere für Dabigatran (80% renale Elimination), Edoxaban (50%), Rivaroxaban (35%) und Apixaban (27%) 1
• Die Nierenfunktion muss bei Patienten unter NOACs mindestens jährlich überwacht werden; bei eingeschränkter Nierenfunktion (CrCl <60 ml/min) häufiger 1

Vergleich der Konkordanz:

• Wenn absolute Clearances aus MDRD-Gleichungsschätzungen mit gemessener GFR, mit Cockcroft-Gault und mit Idealgewicht-Cockcroft-Gault verglichen wurden, betrug die Konkordanz (prozentuale Übereinstimmung beim Nierenfunktionsstadium) 75% bis 78% 1
• In einer klinischen Stichprobe von 9091 Patienten über 60 Jahren zeigten nur 45% Konkordanz zwischen CKD-EPI und Cockcroft-Gault 6
• Die Mehrheit der diskordanten Ergebnisse zeigte ein niedrigeres Cockcroft-Gault-Ergebnis als CKD-EPI; mit zunehmendem Alter wurde Cockcroft-Gault progressiv niedriger als CKD-EPI 6

Wichtige Fallstricke und wie man sie vermeidet

Einfluss von Patientencharakteristika:

• Der absolute Bias aller Formeln wird durch das Alter beeinflusst; CKD-EPI und MDRD werden auch durch die GFR beeinflusst 3
• Cockcroft-Gault wird zusätzlich durch Körpergewicht und BMI beeinflusst 3
• Die Variabilität von Cockcroft-Gault wird durch Geschlecht beeinflusst (19,3% bei Männern vs. 27,3% bei Frauen) 7

Bei älteren Patienten:

• Cockcroft-Gault unterschätzt die GFR bei älteren Patienten konsistent, wobei die Diskrepanz bei den ältesten Patienten am ausgeprägtesten ist 4, 6
• "Nahezu normale" Serumkreatininwerte können bei älteren Patienten mit niedrigem Körpergewicht eine signifikante Niereninsuffizienz darstellen 4

Bei Patienten mit veränderter Körperzusammensetzung:

• Bei Patienten mit Sarkopenie verursachen alle verfügbaren Formeln Ungenauigkeiten bei der GFR-Schätzung 1
• Bei adipösen Patienten wird bei Verwendung der Cockcroft-Gault-Formel der Mittelwert zwischen tatsächlichem und idealem Körpergewicht empfohlen 4

Überwachung ist entscheidend:

Die Überwachung der Patientenreaktion auf die Behandlung, der Nierenfunktion bei nephrotoxischen Medikamenten und der Medikamentenspiegel, wenn verfügbar, ist unerlässlich. 1, 4