What is the recommended statin therapy for patients with an elevated Framingham score?

Initiation d'une statine pour un score de Framingham élevé

Pour les patients avec un score de Framingham élevé (≥20% de risque à 10 ans), une statine de haute intensité doit être initiée pour réduire le LDL-C d'au moins 50%. 1

Définition du risque élevé et seuils d'intervention

• Un score de Framingham ≥20% sur 10 ans classe le patient comme étant à risque élevé de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (MCVAS) 1
• Les lignes directrices ACC/AHA de 2019 recommandent l'initiation d'une statine de haute intensité pour tous les adultes à risque élevé (≥20%) âgés de 40 à 75 ans 1
• Le seuil de 7,5% de risque à 10 ans est utilisé pour le risque intermédiaire, mais un score de Framingham élevé (≥20%) justifie un traitement plus agressif 1

Intensité de statine recommandée

Statine de haute intensité (réduction du LDL-C ≥50%): 1

• Rosuvastatine 20-40 mg par jour 1, 2
• Atorvastatine 40-80 mg par jour 1

Les statines de haute intensité sont préférées aux statines d'intensité modérée pour les patients à risque élevé car la réduction des événements cardiovasculaires dépasse largement les effets indésirables potentiels 1

Approche thérapeutique basée sur une dose fixe

• Les lignes directrices ACC/AHA recommandent une approche par dose fixe plutôt qu'un traitement visant une cible spécifique de LDL-C 1
• L'objectif est une réduction du LDL-C d'au moins 50% par rapport à la valeur de base pour une réduction optimale du risque de MCVAS 1
• Les essais cliniques randomisés n'ont pas comparé la titration vers différents objectifs de LDL-C, donc les données probantes soutiennent l'utilisation d'intensités fixes de statines 1

Considérations selon l'âge

Pour les patients ≤75 ans: 1

• Statine de haute intensité recommandée sans préoccupations de sécurité
• Réduction du LDL-C ≥50% visée

Pour les patients >75 ans: 1

• Statine d'intensité modérée généralement recommandée
• Évaluer les comorbidités, la fragilité et l'espérance de vie
• Considérer l'arrêt si déclin fonctionnel, multimorbidité ou espérance de vie réduite 1

Surveillance et ajustements

• Obtenir un bilan lipidique à jeun après l'initiation ou les changements de traitement par statine 1
• Évaluer les taux de LDL-C 4-12 semaines après le début du traitement pour vérifier la réponse et ajuster la posologie si nécessaire 3
• Les pourcentages de réduction du LDL-C ne doivent pas être utilisés comme objectifs de traitement mais pour évaluer l'adhésion 1

Thérapie complémentaire si objectifs non atteints

Si le LDL-C reste élevé malgré une statine de haute intensité à dose maximale tolérée: 1, 3

• Ajouter l'ézétimibe (recommandation de classe I selon les lignes directrices ESC/EAS) 1, 3
• Considérer les inhibiteurs de PCSK9 pour les patients à très haut risque avec LDL-C persistamment élevé malgré statine maximale + ézétimibe 1, 3

Modifications du mode de vie concomitantes

• Les changements thérapeutiques du mode de vie doivent accompagner le traitement par statine indépendamment du taux de LDL-C 1
• Discuter des avantages de la modification du mode de vie avant d'offrir le traitement par statine 1
• Optimiser la gestion de tous les autres facteurs de risque cardiovasculaire modifiables 1

Pièges courants à éviter

• Ne pas sous-traiter: Les patients avec un score de Framingham ≥20% sont fréquemment sous-traités, seulement 20-58% recevant des statines selon les études 4, 5
• Ne pas utiliser de statines de faible intensité: Les statines de faible intensité ne doivent être utilisées que lorsque les statines de haute ou moyenne intensité ne sont pas tolérées 1
• Ne pas traiter vers un objectif de LDL-C spécifique: Cette approche peut entraîner un traitement avec une intensité de statine sous-optimale 1
• Ne pas oublier l'évaluation de l'adhésion: Évaluer régulièrement l'adhésion au mode de vie sain et au traitement par statine 1

Considérations de sécurité

• Les statines sont contre-indiquées chez les femmes en âge de procréer qui envisagent une grossesse 1, 3
• Arrêter le traitement par statine 1-2 mois avant de contempler une grossesse 1
• Surveiller les effets indésirables cliniquement indiqués, notamment la myopathie et le diabète de novo (environ 0,3 cas excédentaires pour 100 personnes traitées par statine par an) 6