Initiation d'une statine pour un score de Framingham modéré à sévère (18,4%)
Pour un patient avec un score de Framingham de 18,4% (risque modéré à élevé sur 10 ans), une statine de haute intensité doit être initiée immédiatement, visant une réduction du LDL-C d'au moins 50%. 1, 2
Justification du traitement
- Un score de Framingham de 18,4% place le patient dans la catégorie de risque modérément élevé (10-20% de risque sur 10 ans), ce qui justifie l'initiation d'une thérapie par statine 3, 1, 2
- Bien que ce score soit juste en dessous du seuil de 20% pour le risque élevé, les lignes directrices ACC/AHA de 2019 recommandent fortement l'initiation d'une statine pour les patients avec un risque ≥10% 3, 1
- Le bénéfice absolu de réduction du risque cardiovasculaire justifie clairement le traitement à ce niveau de risque 3, 4
Intensité de la statine recommandée
Statine de haute intensité (réduction du LDL-C ≥50%) 1, 5:
Les lignes directrices ACC/AHA privilégient une approche à dose fixe plutôt qu'un titrage vers une cible spécifique de LDL-C 1, 5. L'objectif est d'obtenir une réduction d'au moins 50% du LDL-C par rapport à la valeur de base 1, 5.
Algorithme de traitement
Étape 1 : Initiation
- Débuter immédiatement une statine de haute intensité 1, 2
- Accompagner le traitement de modifications du mode de vie (alimentation, exercice, arrêt du tabac) 3, 1, 2
Étape 2 : Surveillance
- Obtenir un profil lipidique à jeun 4-12 semaines après l'initiation pour évaluer la réponse 1, 5
- Évaluer la tolérance et les effets indésirables potentiels 7
Étape 3 : Ajustement si nécessaire
- Si le LDL-C reste élevé malgré une statine de haute intensité à dose maximale tolérée, ajouter l'ézétimibe 3, 1
- Pour les patients à très haut risque avec un LDL-C persistamment élevé malgré statine + ézétimibe, envisager un inhibiteur de PCSK9 3, 1
Objectifs thérapeutiques selon les lignes directrices
Approche ACC/AHA (États-Unis) 1, 5:
- Dose fixe de statine de haute intensité
- Objectif : réduction du LDL-C ≥50%
Approche ESC/EAS (Europe) 3:
- Pour les patients à risque élevé : LDL-C <2,6 mmol/L (<100 mg/dL)
- Pour les patients diabétiques à très haut risque : LDL-C <1,4 mmol/L (<55 mg/dL) avec réduction d'au moins 50% 3
Considérations importantes et pièges à éviter
Âge du patient 1:
- Si ≤75 ans : statine de haute intensité sans préoccupation particulière
- Si >75 ans : envisager une statine d'intensité modérée, en tenant compte des comorbidités et de la fragilité
Effets indésirables 7:
- Risque de myopathie sévère : <0,1% 7
- Risque de diabète de novo : environ 0,2% par année de traitement 7
- Les symptômes musculaires sans élévation de la créatine kinase sont rapportés par environ 10% des patients en pratique clinique, mais les essais contrôlés montrent que <1% sont réellement causés par la statine 8, 7
Contre-indications 1:
- Femmes en âge de procréer envisageant une grossesse
- Arrêter la statine 1-2 mois avant de concevoir 1
Piège fréquent : Ne pas sous-traiter ce patient en raison d'un score "juste en dessous" de 20%. Un score de 18,4% représente un risque substantiel qui bénéficie clairement d'une thérapie par statine de haute intensité 3, 1, 2, 4.
Bénéfices attendus
- Réduction d'environ 25% du risque d'événements vasculaires majeurs pour chaque réduction de 1 mmol/L du LDL-C par année de traitement (après la première année) 8
- Pour 10 000 patients traités pendant 5 ans en prévention primaire à risque élevé, environ 500 événements cardiovasculaires majeurs seraient prévenus 8
- Les bénéfices s'accumulent avec la durée du traitement et persistent à long terme 8, 7