What are the treatment options for a patient with progressive supranuclear palsy presenting with parkinsonian features?

Options de traitement pour la paralysie supranucléaire progressive de type parkinsonien

La lévodopa doit être essayée en première intention chez les patients atteints de PSP-parkinsonisme, car elle peut procurer une amélioration modérée et temporaire des symptômes parkinsoniens, particulièrement la bradykinésie et la rigidité, bien que la réponse soit généralement limitée et de courte durée. 1, 2

Traitement pharmacologique

Lévodopa (traitement de première ligne)

• La lévodopa (carbidopa/lévodopa) constitue le traitement symptomatique principal à considérer, particulièrement chez les patients présentant un phénotype plus parkinsonien 3, 2
• Environ 5 des 22 essais thérapeutiques avec des médicaments dopaminergiques présynaptiques (Sinemet ou amantadine) ont montré un bénéfice chez les patients PSP 4
• La réponse est généralement modérée, asymétrique au début, et plus favorable durant les premières années de la maladie avant l'évolution potentielle vers PSP-Richardson 2
• La "mauvaise" réponse à la lévodopa fait partie des critères diagnostiques de la PSP, mais cela ne signifie pas qu'un essai thérapeutique ne doit pas être tenté 1
• Posologie initiale recommandée: débuter avec carbidopa/lévodopa 25 mg/100 mg trois fois par jour, avec augmentation progressive selon la tolérance et la réponse 5

Agonistes dopaminergiques (option de deuxième ligne)

• La bromocriptine et le pergolide peuvent être bénéfiques lorsque la lévodopa échoue: 9 des 14 essais thérapeutiques ont montré une amélioration, même chez des patients n'ayant pas répondu aux médicaments dopaminergiques présynaptiques 4
• Ces agents agissent directement sur les récepteurs dopaminergiques post-synaptiques, contournant ainsi certaines limitations de la lévodopa 4

Traitements symptomatiques spécifiques

Pour la sialorrhée problématique:

• La toxine botulique intrasalivaire est utile pour gérer l'hypersalivation 1

Pour la dystonie (incluant le blépharospasme):

• Toxine botulique intramusculaire 1
• Baclofène 1
• Benzodiazépines 1

Pour le myoclonus:

• Lévétiracétam 1
• Benzodiazépines 1

Traitements non recommandés ou d'efficacité limitée

• Les anticholinergiques ont échoué chez tous les 5 patients traités et ne doivent pas être utilisés 4
• Les inhibiteurs de l'acétylcholinestérase et les antagonistes des récepteurs NMDA (utilisés dans la maladie d'Alzheimer) ont des preuves limitées d'efficacité et les risques d'effets indésirables peuvent dépasser les bénéfices 1
• Les antipsychotiques ne sont pas recommandés chez les personnes âgées ou celles atteintes de démence, car ils aggravent le parkinsonisme 1

Prise en charge multidisciplinaire essentielle

L'absence de traitement modificateur de la maladie nécessite une approche centrée sur la qualité de vie 1:

• Physiothérapie: pour la stabilité posturale et la prévention des chutes précoces 1
• Ergothérapie: pour l'assistance aux activités de la vie quotidienne 1
• Orthophonie: pour la dysphagie et la dysarthrie 1
• Diététique: surveillance nutritionnelle en raison des troubles de déglutition 1
• Ophtalmologie: pour la gestion de l'ophtalmoplégie supranucléaire 1
• Soins palliatifs: particulièrement important étant donné la survie moyenne de 9 ans après l'apparition des symptômes 6

Considérations importantes

• Les anomalies multiples des neurotransmetteurs (dopamine, acétylcholine, GABA, noradrénaline) et la pathologie pré- et post-synaptique rendent le traitement pharmacologique particulièrement difficile 6
• La durée du bénéfice thérapeutique est généralement courte, même lorsqu'une réponse initiale est observée 1, 6
• L'IRM peut démontrer une atrophie du mésencéphale, ce qui est hautement suggestif de PSP et aide au diagnostic différentiel avec la maladie de Parkinson 3