How is phlegmon associated with diverticulitis treated?

Traitement du Phlegmon Associé à la Diverticulite

Pour un phlegmon associé à la diverticulite, le traitement antibiotique intraveineux avec couverture gram-négative et anaérobie est recommandé en milieu hospitalier, car le phlegmon représente une diverticulite compliquée nécessitant une prise en charge plus agressive que la diverticulite non compliquée. 1

Classification et Approche Initiale

Le phlegmon diverticulaire constitue une forme de diverticulite compliquée (contrairement à la diverticulite non compliquée qui est une inflammation localisée sans abcès ni perforation). 1, 2 Cette distinction est cruciale car elle détermine complètement la stratégie thérapeutique.

Critères d'Hospitalisation

• L'hospitalisation est obligatoire pour tout patient présentant un phlegmon diverticulaire, car il s'agit d'une diverticulite compliquée. 1, 2
• Les patients nécessitant une hospitalisation incluent ceux avec incapacité de tolérer l'alimentation orale, réponse inflammatoire systémique ou sepsis, comorbidités significatives, ou état immunodéprimé. 1

Protocole Antibiotique

Traitement Intraveineux Initial

Régimes de première ligne: 1, 3

• Pipéracilline-tazobactam (couverture large spectre)
• Ceftriaxone PLUS métronidazole (couverture gram-négative et anaérobie)
• Céfuroxime PLUS métronidazole (alternative) 3

Patients Immunodéprimés ou Critiques

Pour les patients immunodéprimés ou en état critique avec maladie compliquée: 3

• Méropénem
• Doripénem
• Imipénem-cilastatine
• Éravacycline

Transition vers Antibiotiques Oraux

• Passer aux antibiotiques oraux dès que le patient tolère l'alimentation orale pour faciliter une sortie plus précoce. 1, 2
• Régimes oraux: amoxicilline-clavulanate 875/125 mg deux fois par jour OU ciprofloxacine 500 mg deux fois par jour PLUS métronidazole 500 mg trois fois par jour. 1, 3

Durée du Traitement

• Patients immunocompétents avec contrôle adéquat de la source: 4 jours d'antibiothérapie. 1, 3
• Patients immunodéprimés ou critiques: jusqu'à 7-14 jours. 1, 3
• La durée prolongée (10-14 jours) est spécifiquement réservée aux patients immunodéprimés, incluant ceux sous corticostéroïdes, chimiothérapie, ou immunosuppression pour transplantation d'organe. 1

Considérations Spéciales pour le Phlegmon

Différenciation Phlegmon vs Abcès

Le phlegmon représente une inflammation phlegmoneuse sans collection liquidienne bien définie, contrairement à l'abcès: 1, 4

• Phlegmon: Traitement antibiotique seul avec surveillance clinique étroite
• Abcès <4-5 cm: Antibiothérapie seule pendant 7 jours 1, 2
• Abcès ≥4-5 cm: Drainage percutané PLUS antibiothérapie pendant 4 jours 1, 2

Surveillance et Réévaluation

• Réévaluation obligatoire dans les 7 jours, plus tôt si détérioration clinique. 1, 2
• Surveiller les signes d'amélioration: diminution de la douleur abdominale, résolution de la fièvre, normalisation du transit. 1
• Signes d'alarme nécessitant une attention médicale immédiate: fièvre >38.3°C, douleur sévère non contrôlée, nausées ou vomissements persistants, incapacité de s'alimenter ou s'hydrater. 1

Populations à Risque Élevé

Patients Immunodéprimés

• Seuil plus bas pour l'imagerie TDM, le traitement antibiotique et la consultation chirurgicale. 1, 2
• Durée prolongée d'antibiothérapie (10-14 jours). 1
• Risque majeur de perforation et de décès, particulièrement chez les patients sous corticostéroïdes. 1

Facteurs de Risque de Progression

• Score ASA III ou IV 1
• Symptômes durant >5 jours avant présentation 1
• Présence de vomissements 1
• CRP >140 mg/L 1
• Leucocytes >15 × 10⁹ cellules/L 1
• Collection liquidienne ou segment inflammatoire prolongé au TDM 1

Consultation Chirurgicale

Indications pour consultation chirurgicale urgente: 1, 2

• Péritonite généralisée
• Échec du traitement médical
• Impossibilité de drainer un abcès
• Détérioration clinique malgré le traitement antibiotique

Pièges Courants à Éviter

• Ne pas appliquer l'approche "sans antibiotiques" des études sur la diverticulite non compliquée au phlegmon, car ces études excluaient spécifiquement les patients avec abcès et stades Hinchey plus élevés. 1
• Ne pas arrêter les antibiotiques prématurément, même si les symptômes s'améliorent, car cela peut conduire à un traitement incomplet et à une récurrence. 1
• Ne pas sous-estimer les patients immunodéprimés qui nécessitent une surveillance plus étroite et une durée de traitement prolongée. 1, 2
• Ne pas retarder la consultation chirurgicale chez les patients présentant des signes de péritonite ou d'échec du traitement médical. 1

Prévention des Récidives

Après résolution de l'épisode aigu: 1

• Régime de haute qualité riche en fibres (fruits, légumes, grains entiers, légumineuses)
• Activité physique régulière et vigoureuse
• Maintien d'un IMC normal
• Éviter le tabagisme
• Éviter l'utilisation régulière d'AINS non-aspirine lorsque possible