Topiramate pour la perte de poids
Le topiramate peut être utilisé pour la perte de poids, mais uniquement en combinaison avec la phentermine sous forme de phentermine/topiramate à libération prolongée (Qsymia), qui est approuvé par la FDA pour cette indication. 1, 2
Efficacité démontrée
La combinaison phentermine/topiramate ER a démontré une efficacité supérieure dans les essais cliniques contrôlés:
- Perte de poids à 1 an: 7,8% avec la dose de 7,5/46 mg et 9,8% avec la dose de 15/92 mg, comparé à 1,2% avec placebo 1, 3
- Perte de poids maintenue à 108 semaines: 9,3% (dose 7,5/46 mg) et 10,5% (dose 15/92 mg) versus 1,8% avec placebo, démontrant une efficacité à long terme 1, 3
- Les patients obèses (IMC ≥30 kg/m²) ont connu une perte de poids encore plus importante, atteignant 11,0% à 1 an 4
Schéma posologique recommandé
Commencer à 3,75 mg phentermine/23 mg topiramate une fois par jour le matin pendant 14 jours 5, 2, 3
Puis suivre cette titration progressive:
- Augmenter à 7,5/46 mg quotidiennement après les 14 premiers jours 5, 3
- Évaluer après 12 semaines: Si perte de poids <3%, augmenter à 11,25/69 mg pendant 14 jours, puis à la dose maximale de 15/92 mg quotidiennement 5, 3
- Discontinuer si perte de poids <5% après 12 semaines à la dose maximale 1, 5, 2
Topiramate seul (hors indication)
Le topiramate en monothérapie n'est pas approuvé par la FDA pour la perte de poids, bien que des études montrent une efficacité:
- Une méta-analyse a trouvé une perte de poids moyenne supplémentaire de 5,34 kg comparé au placebo 6
- La perte de poids était plus importante avec des doses de 96-200 mg/jour et une durée de traitement >28 semaines (6,58 kg) 6
- Le topiramate seul peut être considéré comme traitement adjuvant chez les patients prenant des médicaments causant un gain de poids, particulièrement les antipsychotiques (différence moyenne de -3,76 kg) 1
Sélection des patients idéaux
Candidats optimaux pour phentermine/topiramate ER:
- Patients avec IMC ≥30 kg/m² ou IMC ≥27 kg/m² avec comorbidités liées au poids 2
- Patients qui bénéficieraient des effets suppresseurs d'appétit 1, 3
- Patients avec gain de poids attribuable aux antidépresseurs (ISRS ou IRSN) 1, 3
- Patients obèses avec migraines concomitantes (bénéfice du topiramate pour la prophylaxie) 3
Contre-indications absolues
Ne jamais prescrire phentermine/topiramate ER dans ces situations:
- Antécédents de maladie cardiovasculaire ou hypertension non contrôlée 3, 7
- Hyperthyroïdie non traitée 3
- Femmes en âge de procréer sans contraception fiable (risque de fentes orofaciales) 1, 5, 3
- Traitement par inhibiteurs de la MAO ou dans les 14 jours suivant leur arrêt 3
- Glaucome à angle fermé 7
Surveillance obligatoire
Tests de grossesse mensuels chez toutes les femmes en âge de procréer 5, 2, 3
Surveillance du bicarbonate sérique périodiquement pour détecter l'acidose métabolique 7
Évaluation de l'efficacité et de la sécurité:
- Au moins mensuellement pendant les 3 premiers mois 2
- Puis tous les 3 mois 2
- Surveillance de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque 2
Effets secondaires fréquents
Les effets indésirables les plus courants incluent:
- Paresthésies (picotements des extrémités) - très fréquent 1, 2, 7
- Étourdissements, dysgueusie (altération du goût), insomnie 1, 2
- Constipation, bouche sèche 1, 2
- Troubles cognitifs (difficultés de concentration, problèmes de mémoire) 2, 7
- Palpitations, irritabilité 3
Le taux d'abandon pour effets indésirables était de 1,94 fois plus élevé qu'avec placebo 6
Précautions critiques lors de l'arrêt
Ne jamais arrêter brusquement le topiramate - risque de convulsions 5, 7
Pour arrêter phentermine/topiramate ER:
- Prendre une capsule tous les deux jours pendant au moins 1 semaine avant l'arrêt complet 5
- Diminution progressive obligatoire pour minimiser le risque de convulsions 5
Avertissements spéciaux
Le topiramate réduit l'efficacité des contraceptifs hormonaux - conseiller une contraception de barrière supplémentaire 5, 2, 7
Risque de lithiase rénale (1,3-1,5% des patients) - encourager une hydratation abondante 7
Risque d'oligohidrose (diminution de la transpiration) et d'hyperthermie, particulièrement chez les enfants - surveillance étroite par temps chaud 7
Risque de glaucome aigu à angle fermé - consulter immédiatement si vision floue ou douleur oculaire 7