Topiramate en monothérapie hors AMM pour la perte de poids : Dosage et conseils
Le topiramate en monothérapie n'est pas recommandé pour la perte de poids ; il doit être utilisé en association avec la phentermine sous forme de phentermine/topiramate ER, avec un dosage cible de 15 mg/92 mg pour une efficacité optimale. 1, 2
Contexte important sur l'utilisation du topiramate
Le topiramate seul n'est pas approuvé par la FDA pour la gestion du poids et son utilisation en monothérapie reste hors AMM avec des données limitées. 1 Les lignes directrices de l'American Gastroenterological Association recommandent spécifiquement la formulation combinée phentermine/topiramate ER plutôt que le topiramate seul. 1, 2
Protocole de dosage pour phentermine/topiramate ER
Titration initiale
- Commencer avec 3,75 mg/23 mg (phentermine/topiramate) une fois par jour pendant 14 jours, suivi d'une augmentation à 7,5 mg/46 mg une fois par jour comme dose d'entretien standard. 1, 2, 3
- Après 12 semaines à 7,5 mg/46 mg, si le patient n'a pas perdu au moins 3% de son poids corporel, augmenter à 11,25 mg/69 mg par jour pendant 14 jours, puis à la dose maximale de 15 mg/92 mg par jour. 1, 2, 3
- La dose cible recommandée est 15 mg/92 mg par jour, car l'analyse démontre une efficacité supérieure (perte de poids de 9,8% vs 7,8% avec la dose de 7,5 mg/46 mg). 1, 3
Évaluation de l'efficacité
- À 12 semaines : Si perte de poids <3% à la dose de 7,5 mg/46 mg, augmenter la dose. 1, 3
- À 12 semaines sur dose maximale : Si perte de poids <5%, arrêter le traitement avec une réduction progressive. 1, 3
- La perte de poids moyenne attendue est de 6,5 kg de plus que le placebo sur 28 semaines, avec environ 10% de perte de poids corporel chez de nombreux patients. 2
Si utilisation hors AMM du topiramate seul (non recommandé)
Dans les rares cas où le topiramate seul serait envisagé (par exemple, contre-indication à la phentermine), les données de recherche suggèrent :
- Commencer avec 25-50 mg par jour pour minimiser les effets secondaires. 4, 5
- Augmenter progressivement de 25-50 mg toutes les 1-2 semaines jusqu'à une dose efficace de 96-200 mg par jour. 4, 5
- Les doses de 96-200 mg/jour ont démontré une perte de poids moyenne de 5,34 kg de plus que le placebo, avec une efficacité accrue pour les traitements >28 semaines (-6,58 kg vs -4,11 kg pour ≤28 semaines). 5
- Attention : La perte de poids avec le topiramate seul est significativement inférieure à celle obtenue avec la combinaison phentermine/topiramate. 5
Critères de sélection des patients
Candidats appropriés
- IMC ≥30 kg/m² ou IMC ≥27 kg/m² avec comorbidités liées au poids (apnée du sommeil, hypertension, dyslipidémie). 2, 3
- Patients nécessitant une suppression de l'appétit et une augmentation de la satiété. 2
- Particulièrement bénéfique pour les patients souffrant de migraines concomitantes, car le topiramate traite les deux conditions. 1, 4
Contre-indications absolues
- Maladie cardiovasculaire active (infarctus du myocarde ou AVC dans les 6 mois). 2, 3
- Hypertension non contrôlée. 1, 2
- Hyperthyroïdie non traitée. 1, 3
- Glaucome. 3
- Femmes en âge de procréer sans contraception fiable (risque de fentes orofaciales si exposition au premier trimestre). 3
- Utilisation d'inhibiteurs de la MAO dans les 14 jours précédents. 1, 3
Surveillance et suivi
Avant l'initiation
- Test de grossesse chez les femmes en âge de procréer. 3
- Counseling sur le risque tératogène et l'efficacité réduite des contraceptifs hormonaux. 3
- Évaluation de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque. 1, 3
Pendant le traitement
- Visites mensuelles pendant les 3 premiers mois, puis tous les 3 mois. 3
- Surveillance de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque à chaque visite. 1, 3
- Surveillance périodique du bicarbonate sérique en raison des propriétés inhibitrices de l'anhydrase carbonique du topiramate (risque d'acidose métabolique). 1, 2
- Tests de grossesse répétés selon indication clinique. 3
Effets secondaires fréquents
- Paresthésies (50% des patients) - effet secondaire le plus fréquent. 2, 3
- Bouche sèche (50%). 2
- Dysgueusie (altération du goût). 2, 3
- Troubles psychomoteurs, étourdissements. 2, 3
- Insomnie, constipation. 3
- Acidose métabolique et hyponatrémie (surveillance nécessaire). 2
Protocole d'arrêt
Ne jamais arrêter brusquement le topiramate - risque de précipiter des crises convulsives. 1, 3
- Réduction progressive : Prendre 1 capsule tous les deux jours pendant au moins 1 semaine avant l'arrêt complet. 1, 3
- Pour les doses plus élevées, un calendrier de réduction plus prolongé peut être nécessaire. 2
Pièges cliniques à éviter
- Ne pas utiliser le topiramate seul comme première ligne - la combinaison phentermine/topiramate ER est supérieure et recommandée par les lignes directrices. 1, 2
- Ne pas ignorer le dépistage de grossesse - le topiramate est tératogène (catégorie D). 3
- Ne pas négliger la surveillance cardiovasculaire - bien que la pression artérielle diminue généralement, une surveillance est essentielle. 1
- Arrêter au moins 4 jours avant une anesthésie générale en raison d'effets hyperadrénergiques potentiels. 2
- Ne pas continuer si objectifs de perte de poids non atteints - arrêter si <5% de perte après 12 semaines à dose maximale. 1, 3