Evaluación Inicial y Estudio Etiológico del Síndrome Convulsivo
Laboratorio de Ingreso Esencial
Para pacientes con convulsiones de nueva aparición, los únicos estudios de laboratorio que consistentemente alteran el manejo agudo son la glucosa sérica y el sodio sérico 1.
Estudios de Laboratorio Obligatorios
- Glucosa sérica: La hipoglucemia requiere corrección inmediata y es una de las pocas anormalidades que cambia el manejo agudo 1, 2.
- Sodio sérico: La hiponatremia es la otra anormalidad electrolítica que consistentemente requiere intervención inmediata 1, 3.
- Prueba de embarazo: Obligatoria en todas las mujeres en edad reproductiva que hayan alcanzado la menarquia 1, 2.
Estudios de Laboratorio Adicionales (Según Contexto Clínico)
- Panel metabólico completo, hemograma: Solo cuando lo sugieran hallazgos clínicos específicos como vómito, diarrea, deshidratación, o examen físico anormal 1.
- Calcio y magnesio: Específicamente en pacientes con cáncer conocido o insuficiencia renal 3.
- Tamizaje toxicológico: Considerar en cualquier edad pediátrica si existe sospecha de exposición a drogas o abuso de sustancias 1.
Advertencia crítica: Aproximadamente 23% de los pacientes tienen exámenes físicos anormales y varios porcentajes tienen anormalidades de laboratorio, pero solo las anormalidades de glucosa y sodio alteran consistentemente el manejo agudo 1.
Neuroimagen
Tomografía Computarizada (TC) de Cráneo Sin Contraste - Urgente
Realizar TC de cráneo sin contraste de manera emergente en el servicio de urgencias si el paciente presenta cualquiera de las siguientes características de alto riesgo 1, 2:
- Edad >40 años
- Déficit neurológico focal persistente
- Estado mental alterado persistente (no ha regresado a su estado basal)
- Traumatismo craneal reciente
- Fiebre o cefalea persistente
- Historia de cáncer o estado inmunocomprometido
- Pacientes en anticoagulación
- Convulsión focal antes de generalización
Hallazgos: 41% de los pacientes con primera convulsión tienen TC anormal, y 22% de pacientes con examen neurológico normal aún tienen imágenes anormales 1.
Resonancia Magnética (RM) - Diferida
- RM es la modalidad de imagen preferida para evaluación no emergente de convulsiones de nueva aparición, ya que es más sensible que la TC para detectar lesiones epileptogénicas 1, 3.
- Para pacientes de bajo riesgo (jóvenes, regresaron a estado basal, examen neurológico normal, seguimiento confiable), la RM ambulatoria diferida es aceptable 1.
Electroencefalograma (EEG)
- El EEG está recomendado como parte de la evaluación neurodiagnóstica de un niño con una primera convulsión no provocada aparente 1.
- Considerar EEG en pacientes con estado mental alterado inexplicable, sospecha de estado epiléptico no convulsivo, o nivel de conciencia fluctuante 2.
- Los hallazgos anormales del EEG predicen mayor riesgo de recurrencia de convulsiones 1.
Punción Lumbar
La punción lumbar NO está indicada de rutina para convulsiones de primera vez no complicadas 1.
Indicaciones Específicas para Punción Lumbar
- Sospecha de meningitis o encefalitis (fiebre con signos meníngeos) 1, 3.
- Pacientes inmunocomprometidos (realizar después de TC de cráneo) 1, 2.
- Cuando se sospecha encefalitis autoinmune: requiere RM cerebral con contraste, análisis de LCR, y panel de anticuerpos neurales séricos 3.
Algoritmo de Decisión para Disposición
Pacientes que NO Requieren Hospitalización
Los médicos de urgencias no necesitan hospitalizar a pacientes con una primera convulsión no provocada que han regresado a su estado basal clínico en el servicio de urgencias 1, 2.
Criterios específicos:
- Examen neurológico normal
- Resultados de laboratorio normales
- Sin signos de enfermedad cerebral estructural
- Seguimiento ambulatorio confiable
Pacientes que Requieren Hospitalización
Considerar admisión si presenta cualquiera de los siguientes 1:
- Examen neurológico anormal persistente
- Resultados de investigación anormales que requieren manejo intrahospitalario
- Paciente no ha regresado a estado basal
Riesgo de Recurrencia
- El tiempo medio hasta la primera recurrencia de convulsión es 121 minutos (mediana 90 minutos), con >85% de recurrencias tempranas ocurriendo dentro de 6 horas de la presentación en urgencias 1, 2.
- La tasa de recurrencia a 24 horas es 19%, disminuyendo a 9% cuando se excluyen eventos relacionados con alcohol y lesiones focales en TC 1.
- Pacientes no alcohólicos con convulsiones de nueva aparición tienen la tasa de recurrencia más baja (9.4%) 1.
Errores Comunes a Evitar
- No identificar anormalidades metabólicas como hipoglucemia o hiponatremia que pueden estar causando la convulsión 1.
- Permitir ingesta oral demasiado temprano antes de una evaluación adecuada de la deglución 2.
- No reconocer el estado epiléptico (convulsión >5 minutos) y retrasar el tratamiento apropiado 2.
- Aproximadamente 28-48% de las supuestas primeras convulsiones tienen diagnósticos alternativos (síncope, convulsiones no epilépticas, ataques de pánico) 1.
Consideraciones sobre Medicación Antiepiléptica
- NO se recomienda iniciar medicación antiepiléptica en el servicio de urgencias para una primera convulsión no provocada sin evidencia de enfermedad o lesión cerebral 2.
- El tratamiento con medicamentos antiepilépticos reduce el riesgo de recurrencia a 1-2 años pero no afecta las tasas de recurrencia a largo plazo o las tasas de remisión 1.
- Iniciar tratamiento por una sola convulsión expone a los pacientes a efectos adversos de medicamentos sin beneficio comprobado en mortalidad o morbilidad 1.