What is the management of pulmonary thromboembolism?

Conduita în Tromboembolismul Pulmonar

Stratificarea Inițială a Riscului

Primul pas esențial este determinarea stabilității hemodinamice - pacienții cu șoc sau hipotensiune (tensiune arterială sistolică <90 mmHg) necesită tratament urgent și agresiv, în timp ce pacienții stabili hemodinamic pot fi tratați cu anticoagulare standard. 1, 2

Tromboembolism Pulmonar cu Risc Înalt (Instabilitate Hemodinamică)

Anticoagularea cu heparină nefracționată trebuie inițiată imediat, fără întârziere, chiar înainte de confirmarea imagistică la pacienții instabili hemodinamic. 1, 2

• Doza inițială: bolus intravenos de 5.000-10.000 unități urmat de perfuzie continuă de 400-600 unități/kg/zi (sau 30.000-40.000 unități/24 ore) 2, 3
• Monitorizare: aPTT trebuie menținut la 1,5-2,5 ori valoarea control, măsurat la 4-6 ore după inițierea tratamentului 2, 3
• Heparina nefracționată este preferată față de heparinele cu greutate moleculară mică (HGMM) sau fondaparinux la pacienții cu instabilitate hemodinamică, deoarece acestea din urmă nu au fost testate în context de șoc 1

Tromboliza sistemică trebuie administrată imediat la toți pacienții cu embolie pulmonară și hipotensiune care nu au risc crescut de sângerare. 1, 2

• Alteplaza (rtPA) este agentul preferat: 0,6 mg/kg în 15 minute (maxim 50 mg) sau 100 mg în 2 ore 2
• Beneficiul trombolizei: meta-analizele arată o reducere semnificativă a mortalității sau recurenței EP la pacienții cu EP masivă (OR 0,45; IC 95% 0,22-0,92) 1
• Riscul de sângerare majoră: 21,9% la pacienții cu EP masivă tratați cu tromboliză vs. 11,9% cu heparină 1

Alternative când tromboliza este contraindicată sau eșuează:

• Embolectomie chirurgicală pulmonară este terapia preferată dacă tromboliza este contraindicată absolut sau a eșuat să îmbunătățească statusul hemodinamic 1, 2
• Embolectomie prin cateter sau fragmentarea trombusului pot fi considerate dacă chirurgia nu este disponibil imediat, deși siguranța și eficacitatea nu sunt documentate adecvat 1
• ECMO (oxigenare prin membrană extracorporeală) poate fi considerată în cazuri extreme 2

Măsuri hemodinamice de susținere:

• Oxigen cu flux mare pentru corectarea hipoxemiei 2
• Agenți vasopresori sunt recomandați pentru pacienții hipotensivi 1
• Dobutamină și dopamină pot fi folosite la pacienții cu debit cardiac scăzut și tensiune arterială normală 1
• Evitați provocarea agresivă cu fluide - aceasta poate agrava insuficiența ventriculară dreaptă 1
• Evitați diureticele și vasodilatatorii deoarece pot agrava colapsul cardiovascular 2

Tromboembolism Pulmonar fără Risc Înalt (Stabil Hemodinamic)

Pentru pacienții stabili hemodinamic, anticoagularea poate fi inițiată cu heparină cu greutate moleculară mică (HGMM), fondaparinux sau heparină nefracționată. 1, 4

Majoritatea pacienților pot fi tratați ambulatoriu cu HGMM și un antagonist al vitaminei K (warfarină) sau anticoagulante orale cu acțiune directă (NOAC). 4

Opțiuni de Anticoagulare Inițială:

Heparinele cu greutate moleculară mică sunt preferate față de heparina nefracționată la pacienții stabili hemodinamic datorită profilului farmacologic superior 4, 5

• Avantaje HGMM: răspuns anticoagulant predictibil, nu necesită monitorizare de rutină, administrare subcutanată 5
• Heparina nefracționată este utilizată dacă pacientul are insuficiență renală severă, risc crescut de sângerare, instabilitate hemodinamică sau obezitate morbidă 4

Tranziția la Anticoagulare Orală:

Anticoagulantele orale cu acțiune directă (NOAC) sunt o alternativă la warfarină, cu profiluri farmacocinetice și farmacodinamice îmbunătățite. 6

Pentru dabigatran, edoxaban sau warfarină, HGMM sau heparina nefracționată trebuie administrată concomitent timp de cel puțin 5 zile și, în cazul warfarinei, până când INR devine terapeutic (2,0-3,0) timp de 24 ore. 7, 4

Rivaroxaban și apixaban pot fi inițiate direct fără necesitatea anticoagulării parenterale inițiale. 6

Dozarea dabigatranului pentru tratamentul EP:

• 150 mg de două ori pe zi pentru pacienții cu ClCr >30 mL/min, după 5-10 zile de anticoagulare parenterală 7
• Nu se pot furniza recomandări de dozare pentru pacienții cu ClCr ≤30 mL/min sau dializă 7

Dozarea warfarinei:

• Warfarina poate fi inițiată de obicei la 10 mg la pacienții mai tineri (<60 ani), altfel sănătoși, și la 5 mg la pacienții mai în vârstă și la cei cu risc de sângerare 1
• INR țintă: 2,0-3,0 2

Durata Anticoagulării

Durata minimă a anticoagulării este de 3 luni pentru toate cazurile de embolie pulmonară. 1, 2, 4

Pentru embolie pulmonară neprovocată, luați în considerare anticoagularea extinsă după 3 luni dacă riscul de sângerare este scăzut sau moderat. 2

Anticoagularea orală trebuie continuată pe termen nedefinit la pacienții care prezintă TEV recurentă (cel puțin un episod anterior de EP sau TVP) care nu este legată de un factor de risc tranzitoriu sau reversibil major. 1

Situații speciale:

• Cancer activ și sarcină: necesită utilizarea pe termen lung a HGMM sau heparinei nefracționate 4
• Sindromul antifosfolipidic: continuați anticoagularea cu antagonist al vitaminei K pe termen nedefinit 1

Monitorizare și Îngrijire Post-EP

Reevaluați de rutină pacienții la 3-6 luni după embolie pulmonară acută. 1, 8

Implementați un model integrat de îngrijire după EP acută pentru a asigura tranziția optimă de la spital la îngrijire ambulatorie. 1, 8

Trimiteți pacienții simptomatici cu defecte de perfuzie nepotrivite la scintigrafia pulmonară V/Q după 3 luni de la EP acută la un centru expert în hipertensiune pulmonară/HPTEC, luând în considerare rezultatele ecocardiografiei, peptidului natriuretic și/sau testării de efort cardiopulmonar. 1, 8

Capcane Comune de Evitat

Nu întrerupeți prematur anticoagularea - întreruperea prematură a oricărui anticoagulant oral, inclusiv dabigatran, crește riscul de evenimente trombotice 7

Nu utilizați filtre de venă cavă inferioară la pacienții tratați cu anticoagulare - acestea nu sunt indicate 4

Nu măsurați D-dimerii la pacienții cu probabilitate clinică înaltă - aceștia necesită imagistică directă 9

Reevaluați în mod regulat toleranța medicamentelor, aderența, funcția hepatică și renală și riscul de sângerare la pacienții care primesc anticoagulare extinsă 1