¿Qué es el Síndrome de Realimentación?
El síndrome de realimentación es una condición metabólica potencialmente mortal caracterizada por alteraciones electrolíticas graves (especialmente hipofosfatemia, hipopotasemia e hipomagnesemia), retención de líquidos y disfunción orgánica que ocurre cuando se reintroduce la nutrición de manera demasiado agresiva en pacientes desnutridos o después de ayuno prolongado. 1, 2
Fisiopatología y Mecanismo
El síndrome se desarrolla por la transición abrupta del catabolismo al anabolismo cuando se reinicia la alimentación 3:
- La reintroducción de carbohidratos provoca un aumento súbito de insulina, lo que desencadena el desplazamiento intracelular masivo de fosfato, potasio y magnesio desde el espacio extracelular 1, 4
- La retención aguda de agua y sodio ocurre simultáneamente debido al metabolismo anabólico reanudado, llevando a sobrecarga de volumen 1
- La deficiencia de tiamina (vitamina B1) se desenmasca o empeora con la alimentación rica en carbohidratos, precipitando complicaciones cardíacas y neurológicas graves 1, 5
Manifestaciones Clínicas
Los síntomas típicamente se desarrollan dentro de los primeros 4 días (especialmente las primeras 72 horas) después de iniciar la terapia nutricional 1:
Alteraciones Electrolíticas (Hallazgos de Laboratorio)
- Hipofosfatemia - la alteración más frecuente y clínicamente significativa 1, 2
- Hipopotasemia - contribuye a complicaciones cardíacas y neuromusculares 1
- Hipomagnesemia - frecuentemente acompaña otras anormalidades 1
- Hipocalcemia 1
- Hiperlactatemia sugiriendo deficiencia de tiamina 1
Manifestaciones Cardiovasculares (Las Más Letales)
- Arritmias cardíacas por desequilibrios electrolíticos 1
- Insuficiencia cardíaca congestiva 1, 5
- Hipotensión y muerte súbita cardíaca (hasta 20% de casos graves) 1
Manifestaciones Neurológicas
- Encefalopatía de Wernicke o síndrome de Korsakoff por deficiencia de tiamina (diplopía, confabulación, confusión, coma) 1
- Delirio y confusión provocados por caídas rápidas del fosfato plasmático 1
- Convulsiones 1
- Letargo que puede progresar a coma 1
Manifestaciones Respiratorias
- Insuficiencia respiratoria requiriendo soporte ventilatorio aumentado 1
- Dificultad para destetar de ventilación mecánica 1
Otras Manifestaciones
- Edema periférico por retención de sodio y agua 1
- Debilidad muscular y rabdomiólisis 1
- Disfunción hepática con almacenamiento excesivo de grasa y glucógeno 1
- Falla multiorgánica 1
Pacientes de Alto Riesgo
Identificar pacientes en riesgo ANTES de iniciar soporte nutricional es el paso más crítico 1, 2:
Criterios de Alto Riesgo (NICE)
- IMC <16 kg/m² 1, 2
- Pérdida de peso no intencional >15% en 3-6 meses 1, 2
- Poca o ninguna ingesta nutricional por >10 días 1, 2
- Niveles basales bajos de potasio, fosfato o magnesio antes de alimentar 1, 2
Poblaciones Especialmente Vulnerables
- Historia de alcoholismo crónico 1, 2
- Anorexia nerviosa o trastornos alimentarios 1, 2
- Pacientes oncológicos con desnutrición severa 1, 2, 6
- Pacientes geriátricos hospitalizados (superposición significativa entre riesgo de desnutrición y síndrome de realimentación) 1
- Vómito o diarrea crónica 1
- Uso crónico de fármacos (insulina, antiácidos, diuréticos) 1
Prevención: Protocolo Mandatorio
ANTES de Iniciar Cualquier Alimentación
NUNCA iniciar alimentación sin tiamina previa - la deficiencia puede precipitar encefalopatía de Wernicke, síndrome de Korsakoff, insuficiencia cardíaca aguda y muerte 1:
- Tiamina 200-300 mg diarios por vía intravenosa durante al menos los primeros 3 días 1, 2
- Complejo B completo por vía intravenosa junto con tiamina 1
- Verificar electrolitos basales (fosfato, potasio, magnesio, calcio) 1, 2
- Corregir deficiencias electrolíticas severas antes de alimentar 1
Inicio de Nutrición: Estratificación por Riesgo
Pacientes de muy alto riesgo:
- Iniciar con 5-10 kcal/kg/día 1, 2
- Aumentar gradualmente durante 4-7 días hasta alcanzar requerimientos completos 1
Pacientes de alto riesgo estándar:
Pacientes con pancreatitis aguda severa en riesgo:
- Limitar a 15-20 kcal/kg/día no proteicas 1
Distribución de Macronutrientes
- 40-60% carbohidratos, 30-40% grasas, 15-20% proteínas 1
- Proteína: al menos 1 g/kg peso corporal actual/día si IMC <30 1
Reposición Agresiva de Electrolitos Durante Realimentación
- Potasio: aproximadamente 2-4 mmol/kg/día 1
- Fosfato: aproximadamente 0.3-0.6 mmol/kg/día 1
- Magnesio: aproximadamente 0.2 mmol/kg/día IV o 0.4 mmol/kg/día oral 1
- Calcio según necesidad 1
Monitoreo Crítico
Primeros 3 días (período crítico):
- Monitoreo diario de electrolitos (fosfato, potasio, magnesio, calcio) 1, 2
- Monitoreo estricto de glucosa para evitar hiperglucemia 1
- Vigilancia de signos clínicos: edema, arritmias, confusión, insuficiencia respiratoria 1
Después de 3 días:
- Continuar monitoreo regular según evolución clínica 2
Vía de Administración
- La alimentación enteral es tan eficiente como la parenteral si la función intestinal está preservada 1
- Ventajas de la vía enteral: mantiene barrera intestinal, menos complicaciones infecciosas, menores costos 1
- El síndrome puede ocurrir con cualquier forma de reintroducción nutricional (oral, enteral o parenteral) 1, 3
Consideraciones Especiales en Adultos Mayores
- Los pacientes mayores requieren atención particular debido a la superposición significativa entre riesgo de desnutrición y síndrome de realimentación 1
- Evitar sedación farmacológica o restricciones físicas para facilitar alimentación, ya que pueden llevar a pérdida de masa muscular y deterioro cognitivo 1
- El proceso de realimentación debe iniciar temprano pero aumentar lentamente 1
Advertencias Críticas
- Evitar corrección electrolítica aislada pre-alimentación - puede dar falsa seguridad sin corregir los déficits intracelulares masivos 1
- Si se debe suspender la alimentación, hacerlo gradualmente para prevenir hipoglucemia de rebote 1
- No sobrealimentar - es perjudicial para la función cardiopulmonar y hepática 1
- Posicionar pacientes a 30° o más durante y 30 minutos después de alimentar para minimizar riesgo de aspiración 1
Tratamiento si Ocurre el Síndrome
- Reducir temporalmente la ingesta calórica si los síntomas son severos 1
- Aumentar lentamente la tasa de reintroducción nutricional si aparecen síntomas 1
- Continuar reposición agresiva de electrolitos 1, 5
- Aumentar gradualmente la ingesta nutricional según tolerancia sin recurrencia de síntomas 1
La severidad del síndrome de realimentación indica que su prevención y detección son las piedras angulares de su manejo en pacientes de riesgo 3, 4.