La Ausencia de Transiluminación NO es una Contraindicación para Gastrostomía Endoscópica
La falta de transiluminación ya no se considera una contraindicación para la colocación de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), siempre que se utilice la prueba de aspiración con aguja negativa o guía por tomografía computarizada como método alternativo de seguridad. 1
Evolución del Concepto de Contraindicación
Las guías ESPEN de 2005 establecen claramente que "hoy en día, la falta de diafanoscopia (transiluminación de la luz endoscópica a través de la pared abdominal) en el área de punción ya no es una contraindicación" 1. Esta actualización representa un cambio fundamental en la práctica clínica.
Métodos Alternativos de Seguridad
Cuando la transiluminación no es posible, existen técnicas validadas para proceder de manera segura:
Prueba de aspiración con aguja negativa: Se utiliza una jeringa con 5 ml de solución salina, puncionando bajo aspiración continua hacia el estómago lleno de aire sin aspiración previa de aire. Este método ha demostrado ser incluso más seguro que una diafanoscopia adecuada 1
Guía por tomografía computarizada: La TC fluoroscópica combinada con endoscopia (CT-PEG) permite la colocación exitosa cuando la transiluminación falla, con tasas de éxito del 97% sin complicaciones relacionadas con la técnica 2, 3
Maniobra de "safe-track": Se confirma que no hay asas intestinales interpuestas entre el estómago y la pared abdominal mediante punción bajo aspiración continua 1
Situaciones Clínicas Donde Falla la Transiluminación
La transiluminación puede ser inadecuada en múltiples escenarios clínicos comunes:
Obesidad mórbida: El tejido adiposo excesivo impide la visualización de la luz endoscópica 1, 3
Hepatoesplenomegalia: Los órganos interpuestos bloquean la transiluminación 2, 3
Carcinomatosis peritoneal: Aunque la carcinomatosis marcada es contraindicación absoluta, casos leves pueden dificultar la transiluminación 1, 3
Cirugía gastrointestinal previa: La anatomía alterada puede impedir la transiluminación adecuada 3
Evidencia de Seguridad Sin Transiluminación
Un estudio prospectivo de 62 pacientes consecutivos demostró que la colocación de PEG sin transiluminación previa logró éxito en 60 de 62 pacientes (97%) sin complicaciones inmediatas 4. Los dos fracasos no se relacionaron con la técnica utilizada.
Otro estudio de 101 pacientes tratados con guía por TC fluoroscópica cuando la endoscopia convencional falló mostró:
- Factibilidad en 89 de 101 pacientes (88%) 3
- Cero mortalidad relacionada con el procedimiento 3
- Complicaciones menores manejables (desplazamiento, infección superficial) 3
Contraindicaciones Absolutas Verdaderas
Las contraindicaciones absolutas actuales para PEG son 1:
- Trastornos graves de coagulación: INR >1.5, Quick <50%, plaquetas <50,000/mm³, PTT >450s 1, 5
- Órganos interpuestos (hígado, colon) confirmados por imagen 1
- Carcinomatosis peritoneal marcada 1
- Ascitis severa (aunque ascitis leve-moderada ya no es contraindicación) 1
- Peritonitis activa 1
- Expectativa de vida claramente limitada 1
Algoritmo de Decisión Cuando No Hay Transiluminación
Intentar optimizar la transiluminación: Insuflar completamente el estómago, oscurecer la sala, reposicionar al paciente 1
Si persiste la falta de transiluminación: Realizar la prueba de aspiración con aguja negativa bajo visión endoscópica directa de la indentación de la pared abdominal 1
Si hay dudas sobre anatomía segura: Solicitar TC abdominal para marcar el estómago y excluir órganos interpuestos 1
Considerar CT-PEG: Combinar guía por TC fluoroscópica con endoscopia simultánea, utilizando la técnica de tracción convencional 2, 3
Alternativa final: Gastrostomía radiológica transabdominal con gastropexia si la endoscopia es imposible 1
Advertencias Críticas
No confundir falta de transiluminación con presencia de órganos interpuestos: La primera ya no es contraindicación; la segunda sí lo es 1
La maniobra de safe-track es obligatoria: Cuando no hay transiluminación, esta maniobra se vuelve crítica para prevenir perforación de vísceras (complicación catastrófica en 0.5-1.3% de casos) 1
Evitar proceder sin método alternativo de seguridad: Si no hay transiluminación Y no se puede realizar prueba de aspiración con aguja O guía por imagen, considerar gastrostomía quirúrgica abierta 5