La imposibilidad de transiluminación NO es una contraindicación absoluta para gastrostomía endoscópica percutánea
La falta de transiluminación endoscópica ya no se considera una contraindicación absoluta para la colocación de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), siempre que se utilicen métodos alternativos de seguridad como la técnica de "safe track", la prueba de aspiración negativa, o la guía por tomografía computarizada. 1
Contraindicaciones Absolutas Actuales
Las únicas contraindicaciones absolutas verdaderas para la colocación de PEG son 2:
- Obstrucción mecánica del intestino delgado (a menos que el tubo sea para descompresión) 2
- Peritonitis activa 2
- Coagulopatía no corregible (INR >1.5, plaquetas <50,000/mm³) 2, 1
- Isquemia intestinal 2
- Interposición confirmada de órganos (hígado, colon) entre la pared abdominal y el estómago 2, 1
Métodos Alternativos Cuando Falla la Transiluminación
Técnica de "Safe Track"
- Realizar punción con aguja fina bajo aspiración continua con jeringa de 5 ml de solución salina hacia el estómago insuflado con aire, sin aspirar aire previamente 1
- Esta maniobra confirma la ausencia de asas intestinales interpuestas entre el estómago y la pared abdominal 1, 3
- Es un paso crítico para prevenir perforación visceral 1
Guía por Tomografía Computarizada (CT-PEG)
- La combinación de CT con endoscopia permite colocación exitosa de PEG incluso cuando la transiluminación falla, con tasa de éxito del 97% y sin complicaciones relacionadas con la técnica 1, 4
- La TC proporciona anatomía detallada y orientación a lo largo del trayecto del tubo PEG 3
- Se debe solicitar TC abdominal cuando existen dudas sobre la seguridad anatómica para marcar el estómago y excluir órganos interpuestos 1
Radiografía Simple Abdominal
- Obtener radiografía simple después de insuflar el estómago con 500 ml de aire antes del procedimiento en pacientes de alto riesgo 3
- El cuerpo del estómago cerca de la angularis, equidistante de las curvaturas mayor y menor, se define como el punto óptimo de punción gástrica 3
Algoritmo de Decisión
Cuando no es posible la transiluminación 1:
- Intentar optimizar la transiluminación (ajustar posición del paciente, aumentar insuflación)
- Si persiste la imposibilidad, utilizar métodos alternativos de seguridad:
- Si hay dudas sobre anatomía segura, solicitar TC abdominal para marcar estómago y excluir órganos interpuestos 1
- Considerar CT-PEG (TC con endoscopia simultánea) como método preferido cuando la endoscopia estándar no es posible 1, 5, 4
- Gastrostomía radiológica con gastropexia como alternativa si la endoscopia no es factible 1, 6
Situaciones Especiales
Obesidad
- La obesidad no es contraindicación para PEG, aunque puede dificultar la transiluminación 7
- En pacientes obesos con estómagos subcostales altos que fallan PEG por transiluminación inadecuada, puede requerirse colocación de tubo intercostal o angulación cefálica bajo el margen costal 6
- La tasa de éxito en pacientes con sobrepeso/obesidad es del 97-100% con mortalidad relacionada al procedimiento del 0% 7
Anatomía Alterada
- Cirugía gástrica previa, hepatoesplenomegalia, carcinomatosis peritoneal, o ascitis severa pueden complicar pero no contraindican absolutamente el procedimiento 2, 4
- En estos casos, la guía por TC es particularmente útil 3, 6, 4
Advertencias Importantes
- Nunca proceder sin confirmar trayecto seguro: La falta de transiluminación por sí sola no justifica cancelar el procedimiento, pero tampoco justifica proceder sin métodos alternativos de verificación 1
- Las guías de ESPEN desde 2005 ya establecieron que la falta de transiluminación no es contraindicación si se usan métodos alternativos de seguridad 1
- La gastrostomía radiológica percutánea (PRG) tiene tasa de éxito del 98% en pacientes que fallan PEG, incluyendo aquellos con transiluminación subóptima 6