Estimulação Magnética Transcraniana para Zumbido Refratário
A estimulação magnética transcraniana (EMT) não deve ser recomendada para o tratamento rotineiro de pacientes com zumbido persistente e incômodo, incluindo casos resistentes ao tratamento. 1
Recomendação Baseada em Diretrizes
A Academia Americana de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço estabelece uma recomendação contra o uso de EMT para zumbido persistente e incômodo, baseada em ensaios clínicos randomizados inconclusivos (qualidade de evidência Grau B). 1
Justificativa da Recomendação Contra
Ausência de benefício a longo prazo (>6 meses): A confiança na evidência é alta quanto à falta de benefício sustentado da EMT. 1
Benefício de curto prazo questionável: Embora uma minoria de estudos tenha demonstrado resultados benéficos transitórios, a força dessa evidência é baixa e a confiança moderada. 1
Relação risco-benefício desfavorável: A preponderância de benefício está em evitar a terapia não comprovada, eventos adversos, falsas esperanças e custos financeiros e físicos potenciais. 1
Evidência de Pesquisa Conflitante
Apesar da recomendação contra, alguns estudos de pesquisa mostram resultados promissores, criando uma divergência importante:
Estudos Favoráveis (Contexto de Pesquisa)
Estimulação de baixa frequência (1 Hz): Um estudo de 2006 demonstrou eficácia em 62,5% dos pacientes com estimulação prolongada de baixa frequência no córtex auditivo, com efeitos aparecendo 48 horas após o tratamento e durando aproximadamente 5 dias. 2
Estimulação do córtex pré-frontal dorsomedial bilateral: Um ensaio clínico randomizado e controlado de 2021 mostrou redução de 11,53 pontos no Tinnitus Handicap Inventory (p=0,05) e redução de 4,46 dB na intensidade do zumbido (p=0,09) com estimulação de alta frequência (10 Hz) bilateral. 3
Base teórica: Estudos de neuroimagem demonstram aumento do fluxo sanguíneo nos córtices auditivos primário e secundário em pacientes com zumbido, sugerindo que a EMT poderia modular essa hiperatividade cortical. 4, 5
Limitações Críticas dos Estudos de Pesquisa
Tamanhos amostrais pequenos: A maioria dos estudos tem amostras limitadas, reduzindo a generalização dos resultados. 4, 5, 6
Heterogeneidade de protocolos: Variabilidade significativa nos parâmetros de estimulação (frequência, localização, duração) dificulta a comparação e replicação. 6
Efeitos transitórios: Mesmo estudos positivos mostram benefícios de curta duração, sem evidência de melhora sustentada. 2, 6
Alta variabilidade individual: Respostas inconsistentes entre pacientes, com fatores intrínsecos e extrínsecos determinando a quantidade de redução do zumbido. 6
Algoritmo de Decisão Clínica
Para pacientes com zumbido resistente ao tratamento sem causa identificável:
Primeira linha: Terapia cognitivo-comportamental (TCC), que possui recomendação forte para zumbido persistente e incômodo. 1
Segunda linha: Avaliação para aparelho auditivo em pacientes com perda auditiva associada. 1
Terceira linha: Terapia sonora como opção adjuvante. 1
EMT não deve ser oferecida rotineiramente: Reservar apenas para contextos de pesquisa com protocolos aprovados por comitês de ética. 1
Armadilhas Comuns a Evitar
Não oferecer EMT baseado em estudos preliminares isolados: A diretriz oficial supera estudos individuais de pesquisa quando há recomendação formal contra. 1
Não confundir "sem causa identificável" com ausência de avaliação adequada: Garantir que audiometria abrangente e, quando indicado, neuroimagem foram realizadas antes de considerar o zumbido como "idiopático". 1
Não negligenciar contraindicações se EMT for considerada em contexto de pesquisa: Histórico de epilepsia, AVC recente, traumatismo craniano, defeitos cranianos, e medicações que reduzem o limiar convulsivo (como bupropiona) são contraindicações. 7
Não ignorar comorbidades tratáveis: Depressão e ansiedade frequentemente coexistem com zumbido e devem ser abordadas, embora antidepressivos e ansiolíticos não sejam recomendados especificamente para o zumbido. 1
Exceção Importante
A única exceção à recomendação contra EMT seria se o paciente tiver depressão ou outras condições neurológicas para as quais a EMT já está indicada, situação na qual o tratamento seria justificado pela condição comórbida, não pelo zumbido. 1