L'aspirine n'est PAS indiquée pour la leucoaraïose microvasculaire isolée
L'aspirine ne devrait pas être prescrite de routine pour les patients présentant une leucoaraïose (maladie des petits vaisseaux cérébraux) en l'absence de maladie cardiovasculaire athérosclérotique établie. 1
Recommandations basées sur les lignes directrices
Contre-indication en prévention primaire chez les patients avec leucoaraïose
La Conférence de consensus canadienne recommande explicitement de ne PAS utiliser l'aspirine chez les patients présentant des lésions de substance blanche d'origine vasculaire présumée (leucoaraïose) détectées à l'imagerie cérébrale, en l'absence d'antécédents d'AVC ou d'infarctus cérébraux. 1
Le risque de complications hémorragiques de l'aspirine dépasse les bénéfices potentiels chez les patients atteints de démence vasculaire ou de maladie d'Alzheimer sans maladie cardiovasculaire établie nécessitant une prévention secondaire. 1
Prévention primaire : Balance bénéfice-risque défavorable
Pour les adultes de 60 ans et plus, l'initiation de l'aspirine en prévention primaire présente plus de risques que de bénéfices. 2
L'ACC/AHA 2019 a abaissé la recommandation pour l'aspirine prophylactique à Classe IIb (peut être considérée), reflétant l'équilibre étroit entre bénéfices et risques hémorragiques. 2
Les essais récents montrent que le risque absolu d'événements cardiovasculaires dépasse généralement celui des saignements, mais l'écart entre bénéfice relatif et risque relatif s'est considérablement réduit. 2
Quand l'aspirine EST indiquée
L'aspirine reste recommandée dans ces situations spécifiques :
Prévention secondaire : Pour les patients avec maladie cardiovasculaire athérosclérotique établie (antécédents d'infarctus du myocarde, AVC ischémique, maladie coronarienne documentée), l'aspirine 75-162 mg/jour est fortement recommandée. 2, 1
Diabète avec maladie cardiovasculaire établie : L'aspirine 75-162 mg/jour est recommandée comme stratégie de prévention secondaire. 2
Maladie artérielle périphérique symptomatique : L'aspirine 75-100 mg/jour est suggérée pour la prévention secondaire des événements cardiovasculaires. 2
Algorithme décisionnel pour la leucoaraïose
Étape 1 : Évaluer les antécédents cardiovasculaires
Si antécédents d'AVC ischémique, infarctus du myocarde, ou maladie coronarienne documentée → Prescrire aspirine 75-100 mg/jour 2, 1
Si leucoaraïose isolée sans événement cardiovasculaire → NE PAS prescrire d'aspirine 1
Étape 2 : Évaluer le risque cardiovasculaire global (si pas d'événement antérieur)
Âge ≥70 ans sans maladie cardiovasculaire établie → NE PAS prescrire d'aspirine (risque hémorragique > bénéfice) 2, 1
Âge 40-59 ans avec risque cardiovasculaire à 10 ans ≥10% → Peut être considérée (Classe IIb), mais balance bénéfice-risque étroite 2
Étape 3 : Évaluer les facteurs de risque hémorragique
Contre-indications relatives à l'aspirine :
- Âge >70 ans 2
- Antécédents d'hémorragie gastro-intestinale ou ulcère peptique 2
- Thrombocytopénie ou coagulopathie 2
- Insuffisance rénale chronique 2
- Utilisation concomitante d'AINS, stéroïdes, anticoagulants 2
- Anémie 2
Pièges cliniques à éviter
Piège n°1 : Confusion entre leucoaraïose et AVC
- La leucoaraïose représente une maladie chronique des petits vaisseaux cérébraux, PAS un événement thrombotique aigu. 1
- L'absence d'infarctus cérébraux documentés à l'imagerie est un critère clé pour contre-indiquer l'aspirine. 1
Piège n°2 : Surestimation du bénéfice de l'aspirine
- Les essais récents (ASCEND, ARRIVE, ASPREE) montrent que l'aspirine en prévention primaire réduit modestement les infarctus non fatals mais n'a pas d'impact sur la mortalité cardiovasculaire ou totale. 2
- Le nombre de patients à traiter pour prévenir un événement cardiovasculaire est désormais comparable au nombre nécessaire pour causer un saignement majeur. 2
Piège n°3 : Ignorer le risque hémorragique cérébral
- Chez les patients avec leucoaraïose étendue, le risque d'hémorragie cérébrale sous aspirine peut être particulièrement élevé, bien que les données spécifiques soient limitées. 1
- La Women's Health Study a montré une augmentation non significative des AVC hémorragiques sous aspirine. 2
Dosage si l'aspirine est indiquée
- Dose recommandée : 75-100 mg/jour (dose la plus faible efficace pour minimiser le risque hémorragique) 2
- L'essai ADAPTABLE n'a montré aucune différence entre 81 mg et 325 mg pour les événements cardiovasculaires ou les saignements majeurs chez les patients avec maladie cardiovasculaire établie. 2
- Les doses >100 mg/jour augmentent le risque hémorragique sans bénéfice cardiovasculaire supplémentaire. 2
Alternatives thérapeutiques prioritaires
Pour les patients avec leucoaraïose, concentrez-vous sur :
- Contrôle optimal de la pression artérielle (cible <130/80 mmHg selon le profil du patient)
- Contrôle des lipides (statines si indiquées selon le risque cardiovasculaire)
- Contrôle glycémique (si diabète)
- Arrêt du tabac
- Activité physique régulière
Ces interventions ont démontré des bénéfices clairs sur la morbidité et la mortalité sans le risque hémorragique de l'aspirine. 2