Bilan pour éliminer les causes autres que la périménopause chez une femme de 40 ans avec retard menstruel
Chez une femme de 40 ans présentant un retard menstruel, il faut réaliser un bilan hormonal comprenant FSH, LH, prolactine et TSH pour identifier les causes endocriniennes autres que la périménopause, car les dysfonctions endocriniennes représentent la majorité des cas d'aménorrhée secondaire. 1
Bilan hormonal initial obligatoire
Le bilan de première ligne doit inclure :
FSH et LH : Prélèvement entre les jours 3 et 6 du cycle (si possible), avec trois mesures espacées de 20 minutes pour une évaluation précise 2, 3. Une FSH élevée (>40 mUI/L) indique une insuffisance ovarienne prématurée et nécessite une confirmation par une deuxième mesure 4 semaines plus tard 1. Un ratio LH/FSH >2 suggère un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) 2, 3.
Prolactine : Mesure le matin au repos (jamais en post-critique) 2. Une hyperprolactinémie (>20 μg/L) représente environ 20% des cas d'aménorrhée secondaire et nécessite une IRM hypophysaire immédiate pour exclure un prolactinome 2, 1, 3.
TSH : Essentielle pour exclure une dysfonction thyroïdienne, cause réversible d'aménorrhée 2, 1, 3. Le traitement d'une dysthyroïdie normalise généralement les cycles menstruels en 2-5 jours 1.
Progestérone : Mesure en phase lutéale moyenne (environ jour 21 d'un cycle de 28 jours). Un taux <6 nmol/L indique une anovulation, fréquente dans le SOPK 2, 3.
Tests complémentaires selon la présentation clinique
Si signes d'hyperandrogénie (hirsutisme, acné, obésité) :
Testostérone : Mesure entre les jours 3-6 du cycle. Un taux >2,5 nmol/L suggère un SOPK ou un effet médicamenteux (valproate) 2, 3.
Androstènedione : Si >10,0 nmol/L, exclure une tumeur surrénalienne ou ovarienne 2, 3.
DHEAS : Pour exclure une hyperplasie surrénalienne congénitale non classique 2, 3.
Glycémie et insulinémie à jeun : Avec calcul du ratio glucose/insuline si suspicion de SOPK ou troubles métaboliques 2, 3.
Imagerie selon les indications
Échographie pelvienne : Transvaginale de préférence, entre les jours 3-9 du cycle si pathologie ovarienne suspectée 2, 3. Plus de 10 kystes périphériques de 2-8 mm avec épaississement du stroma ovarien suggèrent des ovaires polykystiques 2, 3.
IRM hypophysaire : Indiquée si galactorrhée ou hyperprolactinémie confirmée 2, 3.
Interprétation algorithmique des résultats
Si FSH élevée (>40 mUI/L) : Insuffisance ovarienne prématurée probable. Confirmer par une deuxième mesure 4 semaines plus tard 1. Orientation urgente vers endocrinologie reproductive pour préservation de la fertilité 1.
Si prolactine élevée (>20 μg/L) : IRM hypophysaire immédiate pour exclure un prolactinome 2, 1, 3. Vérifier l'absence de prise médicamenteuse (lévosulpiride, antipsychotiques) et exclure une hypothyroïdie 2.
Si ratio LH/FSH >2 : Suspecter un SOPK. Compléter par échographie pelvienne pour identifier une morphologie polykystique 2, 1, 3.
Si TSH anormale : Traiter d'abord la dysthyroïdie, car les cycles se normalisent généralement rapidement avec un traitement thyroïdien adéquat 1, 3.
Pièges critiques à éviter
Ne jamais présumer qu'un retard menstruel à 40 ans est simplement une périménopause sans bilan, car l'hypœstrogénisme prolongé augmente les risques d'ostéoporose et de maladies cardiovasculaires quelle que soit la cause 1.
Ne pas se fier à une seule mesure de FSH pour diagnostiquer la périménopause, car les taux fluctuent considérablement durant cette période 3, 4, 5. La FSH n'est pas un marqueur fiable du statut ménopausique chez les femmes exposées à la chimiothérapie ou sous tamoxifène 2.
Ne pas retarder le bilan hormonal, car le temps est critique pour les options de préservation de la fertilité en cas d'insuffisance ovarienne prématurée 1.
Évaluer l'épaisseur endométriale si échographie réalisée : un endomètre fin (<5 mm) suggère une carence œstrogénique, tandis qu'un endomètre épais (>8 mm) suggère une anovulation chronique avec œstrogènes non opposés, augmentant le risque de cancer de l'endomètre 1.
Attention aux interférences d'immunodosage : Si les résultats hormonaux ne correspondent pas au tableau clinique, répéter les mesures sur différentes plateformes analytiques et envisager une interférence par anticorps 6.
Orientation vers spécialiste
Référer vers endocrinologie ou gynécologie si :
- Anomalies hormonales persistantes 3
- Signes d'insuffisance ovarienne prématurée (aménorrhée avec FSH élevée chez femme <40 ans) 3
- Préoccupations d'infertilité nécessitant consultation en endocrinologie reproductive 2, 1, 3
La référence en endocrinologie reproductive devrait être simultanée au bilan initial pour éviter tout retard supplémentaire 1.