Manejo de Paciente Pediátrico con Antecedente de Neumonía que Presenta Tos y Fiebre >40°C
Un niño con antecedente de neumonía que presenta fiebre >40°C y tos persistente requiere evaluación inmediata para complicaciones, específicamente derrame pleural/empiema, y debe ser hospitalizado si no mejora después de 48 horas de tratamiento antibiótico apropiado. 1
Diagnósticos Diferenciales Principales
Complicaciones de Neumonía Bacteriana
- Derrame pleural/empiema: La fiebre persistente o en picos después de 48 horas de tratamiento antibiótico apropiado es el signo cardinal de esta complicación. 1
- Neumonía neumocócica complicada: La fiebre >38.5°C con taquipnea y tiraje sugiere fuertemente infección bacteriana por Streptococcus pneumoniae. 1
- Neumonía estafilocócica: Aunque rara en países desarrollados, es indistinguible de la neumocócica al inicio y ocurre casi exclusivamente en lactantes. 1
Infecciones Atípicas
- Mycoplasma pneumoniae: En niños escolares, la presentación con fiebre, cefalea, artralgias y tos sugiere esta etiología, especialmente si hay sibilancias presentes. 1
- Infección viral: Aunque común, raramente causa fiebre tan alta (>40°C) de forma aislada. 2
Evaluación Inicial Obligatoria
Criterios de Hospitalización Inmediata
Todo niño con los siguientes hallazgos debe ser hospitalizado: 3
- Saturación de oxígeno <92%
- Frecuencia respiratoria >70/min en lactantes o >50/min en niños mayores
- Cianosis o dificultad respiratoria significativa
- Signos de deshidratación
- Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio después de 48 horas
Examen Físico Dirigido
Buscar específicamente: 1
- Signos de derrame pleural: Disminución de la expansión torácica unilateral, matidez a la percusión, ruidos respiratorios disminuidos o ausentes, escoliosis
- Signos de gravedad: Tiraje intercostal, quejido respiratorio, apariencia tóxica
- Medición de saturación de oxígeno: Crítico para determinar severidad; <92% indica enfermedad grave 1
Estudios Diagnósticos Necesarios
- Radiografía de tórax: Obligatoria en este contexto de fiebre persistente/alta con antecedente de neumonía para evaluar complicaciones. 3
- Biometría hemática y reactantes de fase aguda: Útiles en casos graves, aunque no distinguen confiablemente entre etiología viral y bacteriana. 3
Manejo Antibiótico Específico por Edad
Niños Menores de 3 Años
Amoxicilina 80-100 mg/kg/día dividida en 2-3 dosis es el tratamiento de primera línea. 1, 3, 4
- Cubre adecuadamente S. pneumoniae, el patógeno bacteriano más común en este grupo etario. 1, 3
- Duración: 10 días para neumonía neumocócica. 1
- Si no hay mejoría en 48 horas: Considerar infección por bacterias atípicas y agregar macrólido. 1
Niños Mayores de 3-5 Años
La decisión depende del cuadro clínico: 1, 3
- Si sugiere neumonía neumocócica (fiebre alta, taquipnea, tiraje, sin sibilancias): Amoxicilina 90 mg/kg/día en 2 dosis. 3, 4
- Si sugiere bacteria atípica (fiebre con cefalea, artralgias, sibilancias): Macrólido (azitromicina, claritromicina) por 14 días. 1, 3
Consideraciones Especiales
- Presencia de sibilancias: Hace muy improbable neumonía bacteriana primaria; considerar infección viral o por Mycoplasma. 1
- Falta de vacunación contra H. influenzae tipo b: Justifica uso de amoxicilina-clavulanato 80 mg/kg/día (componente amoxicilina). 1, 4
Manejo de Falta de Respuesta al Tratamiento
Evaluación a las 48-72 Horas
Si el niño permanece febril o no mejora después de 48 horas de antibiótico apropiado, se requiere reevaluación completa: 1, 3
- Repetir examen físico buscando complicaciones (derrame pleural, empiema)
- Repetir radiografía de tórax
- Considerar hospitalización para antibióticos intravenosos
Ajuste de Tratamiento
- Falla de amoxicilina a las 48 horas: Sugiere bacteria atípica; cambiar a monoterapia con macrólido. 1
- Falla de macrólido a las 48 horas: No descarta Mycoplasma; reevaluar después de otras 48 horas antes de cambiar. 1
- Casos no específicos o sin mejoría con monoterapia: Considerar terapia combinada amoxicilina + macrólido. 1
Tratamiento de Soporte
Manejo de Hipoxemia
- Oxígeno suplementario: Administrar para mantener saturación >92% mediante cánula nasal, mascarilla o cámara cefálica. 3, 5
Manejo de Fiebre e Hidratación
- Antipiréticos y analgésicos para mantener confort y facilitar la tos. 3
- Líquidos intravenosos al 80% de requerimientos basales si es necesario, con monitoreo de electrolitos. 3
- Evitar sonda nasogástrica si es posible. 5
Intervenciones NO Recomendadas
- Fisioterapia torácica: No es benéfica en niños con neumonía. 3
Advertencias Críticas
Señales de Alarma para Complicaciones
La fiebre persistente >40°C en un niño con antecedente de neumonía es una bandera roja para: 1
- Derrame pleural/empiema (más común)
- Neumonía necrotizante
- Absceso pulmonar
- Bacteremia/sepsis
Errores Comunes a Evitar
- No reevaluar a las 48 horas: Este es el punto crítico para detectar falla terapéutica o complicaciones. 1, 3
- Usar cefalosporinas de primera, segunda o tercera generación como primera línea en menores de 3 años: No están recomendadas. 1
- Asumir que toda fiebre alta es bacteriana: La edad y presencia/ausencia de sibilancias son claves para diferenciar. 1
- Retrasar la hospitalización: Un niño con fiebre >40°C y antecedente de neumonía que no mejora requiere evaluación hospitalaria urgente. 1, 3