What causes pain when going down stairs?

Dolor al Bajar Escaleras: Diagnóstico y Manejo

Diagnósticos Diferenciales Principales

El dolor al bajar escaleras tiene tres causas principales que deben considerarse primero: síndrome de dolor patelofemoral (SDPF), tendinopatía patelar, y enfermedad arterial periférica (EAP) en pacientes de riesgo.

Síndrome de Dolor Patelofemoral (SDPF)

• El SDPF se caracteriza por dolor retropatelar o peripatelar difuso que se agrava específicamente con actividades como bajar escaleras, ponerse en cuclillas y correr 1
• El descenso de escaleras genera mayor estrés en la articulación patelofemoral que el ascenso, lo que explica por qué esta actividad es particularmente dolorosa 2, 3
• Las personas con SDPF típicamente reportan inicio gradual del dolor sin trauma específico 1
• Hallazgo clave en el examen: dolor peripatelar difuso sin localización puntual específica 1

Tendinopatía Patelar

• El dolor se localiza específicamente en el polo inferior de la rótula 4
• El examen revela dolor con extensión resistida de la rodilla en extensión completa, y la prueba de sentadilla en declive reproduce el dolor 4
• El descenso de escaleras requiere control excéntrico del tendón patelar, lo que provoca dolor característico 5

Enfermedad Arterial Periférica (EAP)

• La claudicación moderada a severa (Fontaine IIa-IIb, Rutherford 2-3) se manifiesta como dolor o calambres en cadera, muslo, glúteo o pantorrilla durante actividad física como caminar o subir escaleras 1
• El dolor típicamente ocurre un nivel distal a donde está situada la obstrucción 1
• A diferencia del SDPF, el dolor de claudicación mejora con el reposo en minutos 1
• Considerar EAP en pacientes >50 años con factores de riesgo cardiovascular 1

Distensión del Músculo Tibial Anterior

• El dolor ocurre durante actividades que requieren control excéntrico, como descender escaleras, caminar cuesta abajo o desacelerar al correr 5
• El examen muestra dolor con dorsiflexión resistida del tobillo 5

Algoritmo de Evaluación Clínica

Características del Dolor a Evaluar

• Localización exacta: Anterior de rodilla (SDPF), polo inferior rotuliano (tendinopatía patelar), pantorrilla/muslo (EAP), compartimento anterior de pierna (tibial anterior) 1, 4, 1, 5
• Patrón temporal: Dolor durante actividad que mejora con reposo sugiere EAP; dolor persistente después de actividad sugiere SDPF 1
• Calidad del dolor: Dolor agudo lancinante sugiere compresión de raíz nerviosa; dolor sordo sugiere origen articular o muscular 6

Examen Físico Dirigido

• Para SDPF: Evaluar dolor con compresión patelar, sentadilla unipodal, y prueba de descenso en escalón 1
• Para tendinopatía patelar: Palpar polo inferior de rótula, realizar extensión resistida de rodilla, prueba de sentadilla en declive 4
• Para EAP: Medir índice tobillo-brazo, evaluar pulsos periféricos, buscar cambios tróficos en piel 1
• Para tibial anterior: Dolor con dorsiflexión resistida del tobillo 5

Estudios Diagnósticos

• Radiografías simples de rodilla: Primera línea para SDPF y tendinopatía patelar para descartar patología ósea 1
• Ultrasonografía: Especificidad 94% para tendinopatía patelar mostrando engrosamiento tendinoso 4
• Resonancia magnética: Sensibilidad 78% y especificidad 86% para cambios degenerativos crónicos en tendinopatía patelar 4
• Índice tobillo-brazo: Evaluar si hay sospecha de EAP en pacientes de riesgo 1

Manejo Basado en Diagnóstico

Para Síndrome de Dolor Patelofemoral

La terapia de ejercicio dirigida a la rodilla ±cadera, respaldada por educación, debe ser el tratamiento primario 1

• Ejercicios de fortalecimiento de rodilla y cadera son la intervención fundamental 1
• Órtesis plantares prefabricadas pueden agregarse según necesidades individuales 1
• Terapia manual, reeducación de movimiento/carrera, o vendaje como intervenciones de apoyo 1
• La educación debe sustentar todas las intervenciones, ajustada a las necesidades del paciente 1

Para Tendinopatía Patelar

Los ejercicios de fortalecimiento excéntrico son la piedra angular del tratamiento, reduciendo síntomas, aumentando fuerza y promoviendo curación del tendón 4

• Implementar reposo relativo reduciendo actividades de carga repetitiva que reproducen dolor, particularmente saltos y navegación de escaleras 4
• Trampa crítica: Evitar inmovilización completa, ya que causa atrofia muscular y desacondicionamiento 4
• AINEs (orales o tópicos) para alivio del dolor a corto plazo, siendo preferibles los tópicos por eliminar riesgo de hemorragia gastrointestinal 4
• Crioterapia a través de toalla húmeda por períodos de 10 minutos proporciona alivio efectivo del dolor agudo 4
• Masaje de fricción transversa profunda reduce dolor 4
• Trampa crítica: Nunca inyectar corticosteroides directamente en la sustancia del tendón, ya que inhibe curación, reduce resistencia tensil y predispone a ruptura espontánea 4
• Cirugía justificada solo después de 3-6 meses de tratamiento conservador bien manejado que ha fallado 4
• Aproximadamente 80% de pacientes se recuperan completamente dentro de 3-6 meses con tratamiento conservador apropiado 4

Para Enfermedad Arterial Periférica

La terapia de ejercicio supervisado debe iniciarse como indicación clase I, seguida de cilostazol 1

• El ejercicio se ve como una forma de promover capacidades de adaptación sistémica del cuerpo (reducción de inflamación, mejora de condición cardiovascular, angiogénesis y función mitocondrial) 1
• Cilostazol, un inhibidor de fosfodiesterasa III, ha mostrado beneficio en pacientes con claudicación, aumentando distancia máxima de caminata e índice tobillo-brazo 1
• Solo 5-30% de mejoras relacionadas con dolor después de terapia de ejercicio pueden explicarse por mejoras hemodinámicas acompañantes, indicando mecanismos multifactoriales 1
• AINEs son prometedores pero conllevan riesgos renales y cardíacos 1
• Agentes antineuropáticos (como gabapentina) se dirigen al dolor neuropático, reduciendo uso de opioides 1
• Ni agentes no opioides ni opioides son recomendados o mencionados en las guías de EAP 2024 de la American Heart Association 1

Para Distensión del Tibial Anterior

Reposo relativo de actividades que reproducen dolor, particularmente aquellas que involucran dorsiflexión repetitiva o carga excéntrica 5

• Aplicación de hielo a través de toalla húmeda por períodos de 10 minutos 5
• AINEs para alivio del dolor a corto plazo, pero pueden retrasar regeneración muscular si se usan más allá de la fase inflamatoria aguda 5
• Los ejercicios de fortalecimiento excéntrico son la piedra angular del tratamiento, promoviendo alineación apropiada de colágeno y curación del tendón 5
• Trampa crítica: No usar AINEs más allá de la fase aguda (>2-3 días), ya que pueden retrasar regeneración muscular a pesar de proporcionar alivio sintomático 5
• Trampa crítica: No inyectar corticosteroides en tejido muscular, ya que inhibe curación y reduce resistencia tensil 5

Consideraciones Especiales

Diferencias por Sexo

• Las mujeres con EAP tienen menor prevalencia de claudicación pero reportan más frecuentemente dolor en reposo o síntomas atípicos de pierna con dolor en esfuerzo y reposo 1
• Las mujeres con EAP presentan mayor discapacidad y pérdida de movilidad que los hombres 1

Factores Psicológicos

• En osteoartritis de rodilla, la kinesiofobia (miedo al movimiento) y el dolor, más que la cinemática del descenso de escaleras y la fuerza muscular reducida, explican las dificultades autorreportadas para descender escaleras 7
• El dolor crónico debe entenderse como una experiencia que excede el dolor isquémico, afectada por múltiples factores incluyendo físicos, emocionales y conductuales 1

Cuándo Considerar Diagnósticos Alternativos

• Si los síntomas persisten más allá de 6-8 semanas a pesar del manejo conservador apropiado, considerar diagnósticos alternativos como síndrome compartimental crónico por esfuerzo, hernia muscular del tibial anterior, lesión por estrés óseo tibial o atrapamiento nervioso 5
• Dolor referido del muslo posterior con sedestación prolongada sugiere dolor mediado por facetas lumbares (L4-L5, L5-S1) o estenosis espinal 6