Trombocitosis Reactiva Post-Transfusional: Evaluación y Manejo
Evaluación Inicial del Paciente
Este paciente de 75 años con plaquetas de 995,000/μL después de 3 transfusiones post-osteotomía de fémur muy probablemente presenta trombocitosis reactiva secundaria al trauma quirúrgico, pérdida sanguínea y respuesta inflamatoria, y NO requiere tratamiento citorreductor a menos que desarrolle síntomas trombóticos o hemorrágicos.
Causas Más Probables en Este Contexto
La trombocitosis reactiva (secundaria) es la causa más común de elevación plaquetaria en el contexto postoperatorio, especialmente después de cirugía ortopédica mayor con sangrado significativo que requirió múltiples transfusiones 1
Los factores desencadenantes en este paciente incluyen: trauma quirúrgico, pérdida sanguínea aguda, respuesta inflamatoria postoperatoria, y posible deficiencia de hierro por sangrado 2
A diferencia de la trombocitosis primaria (trastornos mieloproliferativos), la trombocitosis reactiva generalmente NO se asocia con riesgo aumentado de trombosis cuando el recuento plaquetario está por debajo de 1,500 × 10⁹/L 1, 2
Diferenciación Crítica: Reactiva vs Primaria
Trombocitosis reactiva: Generalmente asintomática, no requiere tratamiento específico independientemente del recuento plaquetario, y se resuelve espontáneamente al tratar la causa subyacente 2
Trombocitosis primaria (esencial): Requiere citorreducción solo cuando las plaquetas exceden 1,500 × 10⁹/L o en pacientes de alto riesgo (>60 años con historia de trombosis previa) 1, 3
Manejo Recomendado para Este Paciente
Observación y Monitoreo
NO iniciar terapia citorreductora (hidroxiurea, anagrelida) ya que el recuento de 995,000/μL está muy por debajo del umbral de 1,500 × 10⁹/L que indica riesgo de sangrado paradójico 1
Monitorear el recuento plaquetario semanalmente durante las primeras 2-4 semanas para documentar la tendencia; la trombocitosis reactiva típicamente se resuelve en 2-8 semanas 2
Evaluar signos de trombosis (dolor, edema en extremidades, disnea) o sangrado (equimosis extensas, sangrado de herida quirúrgica) 4
Profilaxis Antitrombótica
Iniciar aspirina en dosis bajas (81-100 mg diarios) una vez que el riesgo de sangrado postoperatorio haya disminuido (típicamente 5-7 días post-cirugía) y solo si las plaquetas permanecen <1,500 × 10⁹/L 1, 3
Iniciar profilaxis antitrombótica estándar (heparina de bajo peso molecular profiláctica) tan pronto como el sangrado esté controlado, ya que los pacientes post-cirugía ortopédica mayor desarrollan rápidamente un estado protrombótico 4
La tromboprofilaxis es especialmente crítica en cirugía de fémur debido al alto riesgo de trombosis venosa profunda 4
Evaluación de Causas Subyacentes
Revisar estudios de hierro (ferritina, saturación de transferrina) ya que la deficiencia de hierro por sangrado puede perpetuar la trombocitosis 2
Evaluar marcadores inflamatorios (PCR, VSG) para cuantificar la respuesta inflamatoria postoperatoria 2
Descartar infección asociada al dispositivo VAC o herida quirúrgica, ya que la infección es un potente estímulo para trombocitosis reactiva 2
Cuándo Considerar Evaluación Hematológica
Indicaciones para Referencia a Hematología
Si las plaquetas exceden 1,500 × 10⁹/L en cualquier momento 1
Si la trombocitosis persiste >8-12 semanas después de la cirugía sin causa reactiva identificable 5, 6
Si el paciente desarrolla eventos trombóticos o hemorrágicos inexplicables 1, 5
Si hay características sugestivas de trastorno mieloproliferativo: esplenomegalia, síntomas constitucionales (sudores nocturnos, pérdida de peso), leucocitosis o eritrocitosis concomitante 5, 6
Estudios Adicionales si se Sospecha Trombocitosis Primaria
Mutación JAK2V617F (presente en ~60% de trombocitemia esencial) 5, 6
Mutaciones CALR y MPL (presentes en ~20% y ~3% respectivamente) 6
Biopsia de médula ósea para evaluar morfología megacariocítica y descartar mielofibrosis prefibrótica 5, 6
Advertencias Importantes
Evitar citorreducción innecesaria: La hidroxiurea y anagrelida tienen efectos adversos significativos y NO están indicadas para trombocitosis reactiva independientemente del recuento plaquetario 1, 3
Paradoja del sangrado: Recuentos plaquetarios extremadamente elevados (>1,500 × 10⁹/L) se asocian con riesgo de sangrado más que de trombosis debido a disfunción plaquetaria adquirida 1, 7
No suspender anticoagulación profiláctica: El riesgo trombótico en cirugía ortopédica mayor supera cualquier preocupación teórica por trombocitosis reactiva 4, 8
Plaquetas reticuladas elevadas: Si se miden, pueden indicar recambio plaquetario aumentado y mayor riesgo trombótico, pero este estudio generalmente no está disponible en la práctica clínica rutinaria 7