What is the management for a patient with gastrointestinal infection, leukocytosis, occult blood, hypokalemia, and hyperglycemia?

Manejo de Infección Gastrointestinal con Leucocitosis, Sangre Oculta, Hipokalemia e Hiperglucemia

Este paciente requiere rehidratación oral inmediata con soluciones de rehidratación oral (SRO), corrección de electrolitos, y terapia antibiótica empírica con ciprofloxacino o azitromicina debido a la presencia de leucocitos fecales elevados (35-40/campo), sangre oculta positiva, PCR elevada (12.0), y leucocitosis (7.7 con 70.2% neutrófilos), que indican diarrea inflamatoria bacteriana invasiva. 1

Evaluación Inicial y Diagnóstico

Interpretación de Laboratorios

• Leucocitos fecales 35-40/campo + sangre oculta positiva: Indica proceso inflamatorio intestinal de origen bacteriano invasivo, siendo los patógenos más probables Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, Yersinia, y cepas invasivas de E. coli 1, 2

• PCR elevada (12.0) + leucocitosis (7.7 con 70.2% neutrófilos): Confirma respuesta inflamatoria sistémica que justifica intervención antibiótica 1

• Hipokalemia (3.4 mEq/L) + hiponatremia (131.4 mEq/L): Desequilibrios electrolíticos secundarios a pérdidas gastrointestinales que requieren corrección 1

• Hiperglucemia leve (110 mg/dL): Puede representar respuesta al estrés o estado prediabético que requiere seguimiento 1

• Flora bacteriana aumentada + levadura 1+ + pH alcalino (8): Sugiere disbiosis intestinal con sobrecrecimiento bacteriano 1

Manejo Inmediato

1. Rehidratación y Corrección de Electrolitos

• Iniciar SRO de baja osmolaridad inmediatamente sin esperar resultados de cultivos para reemplazar pérdidas y mantener hidratación 1, 2

• Evaluar estado de hidratación mediante: turgencia cutánea, estado mental, mucosas, llenado capilar y signos vitales 1

• Corregir hipokalemia con suplementación oral de potasio (40-80 mEq/día dividido en dosis) si el paciente tolera vía oral 1

• Monitorizar sodio sérico durante rehidratación para evitar corrección demasiado rápida de hiponatremia 1

2. Estudios Diagnósticos Obligatorios

Obtener ANTES de iniciar antibióticos: 1, 3

• Coprocultivo para Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia 1, 3

• Prueba para toxina de Clostridium difficile (especialmente si hay exposición reciente a antibióticos) 1, 3

• Detección de E. coli productor de toxina Shiga (STEC) mediante métodos que detecten toxina Shiga y distingan E. coli O157:H7 de otros serotipos 3

• Hemocultivos si hay signos de sepsis o enfermedad sistémica severa 3

3. Terapia Antibiótica Empírica

Indicada en este paciente por: 1, 2

• Leucocitos fecales elevados (35-40/campo)
• Sangre oculta positiva
• PCR elevada (12.0)
• Leucocitosis con neutrofilia

Opciones de primera línea: 1, 2

• Ciprofloxacino 500 mg VO cada 12 horas por 3-5 días (primera opción en adultos) 2

• Azitromicina 500 mg VO día 1, luego 250 mg/día por 4 días (alternativa, especialmente si hay resistencia local a quinolonas o sospecha de Campylobacter) 2

Advertencias Críticas sobre Antibióticos

• NO administrar antibióticos si se confirma STEC ya que pueden precipitar síndrome hemolítico urémico 1, 3

• Suspender antibióticos inmediatamente si el coprocultivo resulta positivo para STEC y cambiar a manejo de soporte únicamente 3

• Resistencia a quinolonas en Campylobacter: Considerar azitromicina como primera línea si hay alta prevalencia local de resistencia 2

Manejo Específico por Patógeno (Ajustar según Cultivos)

Si Shigella (Tratamiento SIEMPRE indicado)

• Azitromicina o ciprofloxacino (si susceptible) reduce duración y eliminación fecal 2, 3

Si Salmonella no tifoidea

• Tratar SOLO si: edad <6 meses, inmunocomprometido, signos de diseminación sistémica, o enfermedad severa 2, 3
• En casos no complicados, los antibióticos pueden prolongar eliminación fecal 2

Si Campylobacter

• Azitromicina preferida sobre ciprofloxacino debido a resistencia creciente 2
• Tratamiento más efectivo si se inicia temprano en la enfermedad 2

Si C. difficile

• Vancomicina oral 125 mg cada 6 horas por 10 días (primera línea) 2
• Fidaxomicina como alternativa (no en menores de 18 años) 2

Criterios de Hospitalización

Considerar hospitalización si: 1

• Deshidratación severa que requiere líquidos intravenosos
• Fiebre alta persistente con signos de sepsis
• Incapacidad para tolerar líquidos orales
• Edad avanzada o comorbilidades significativas (diabetes, enfermedad cardiovascular)
• Signos de peritonitis o abdomen agudo

Monitoreo y Seguimiento

Evaluación de Respuesta al Tratamiento

• Monitorizar: frecuencia de evacuaciones, características de heces, temperatura, signos vitales, estado de hidratación 1

• Repetir electrolitos en 24-48 horas para confirmar corrección de hipokalemia e hiponatremia 1

• Reevaluar glucosa en ayuno para descartar diabetes mellitus 1

Complicaciones Postinfecciosas a Vigilar

• Síndrome hemolítico urémico (si STEC): monitorizar creatinina, hemoglobina, plaquetas 3

• Artritis reactiva (post-Campylobacter, Salmonella, Yersinia) 3

• Síndrome de Guillain-Barré (post-Campylobacter) 3

• Síndrome de intestino irritable postinfeccioso: ocurre en ~9% de casos 4

Consideraciones Especiales

Si No Hay Mejoría en 48-72 Horas

• Reevaluar para C. difficile especialmente si hay exposición antibiótica previa 2

• Considerar resistencia antimicrobiana: ajustar antibiótico según antibiograma 2

• Descartar complicaciones: perforación, megacolon tóxico, colitis severa 5

• Investigar causas no infecciosas: enfermedad inflamatoria intestinal, isquemia mesentérica 5

Manejo de Levadura 1+ en Coproscópico

• Generalmente no patogénica en pacientes inmunocompetentes y no requiere tratamiento antifúngico 1

• Considerar Candida patogénica solo si: inmunosupresión severa, neutropenia, o síntomas persistentes tras tratamiento antibacteriano 1