Trattamento della Follicolite da Gram-Negativi
L'isotretinoina (0,5-1,0 mg/kg/die) rappresenta il trattamento di scelta per la follicolite da gram-negativi, con risposta clinica rapida, completa e remissioni prolungate superiori alle terapie antibiotiche tradizionali. 1, 2
Terapia di Prima Linea: Isotretinoina
L'isotretinoina è fortemente raccomandata come trattamento definitivo per questa condizione, che tipicamente si sviluppa come complicanza della terapia antibiotica prolungata in pazienti con acne o rosacea 3, 4, 5:
- Dosaggio: 0,5-1,5 mg/kg/die per 14-36 settimane 2
- Risposta microbiologica: Eliminazione rapida dei bacilli gram-negativi dalla cute del viso e dalla mucosa nasale 1
- Risposta clinica: Miglioramento impressionante con riduzione della seborrea e delle lesioni infiammatorie, con remissione completa in 9 su 13 pazienti per periodi fino a 43 mesi 2
- Vantaggi: Remissioni prolungate e superiorità rispetto alle terapie antibiotiche precedentemente riportate 1
Terapia Antibiotica Sistemica (Alternativa o Casi Gravi)
Quando l'isotretinoina non è appropriata o in presenza di infezione sistemica grave, utilizzare antibiotici ad ampio spettro con copertura anti-pseudomonas 6, 7:
Regimi Raccomandati:
- Piperacillina-tazobactam: 4,5 grammi EV ogni 6 ore come monoterapia per pazienti emodinamicamente stabili 6, 7
- Cefepime: 2 grammi EV ogni 8 ore come alternativa accettabile 6
- Carbapenemi (meropenem o imipenem): In contesti con alta prevalenza di ESBL (>10-20%) 6
Considerazioni Speciali:
- Pazienti immunocompromessi: Richiedono copertura immediata ad ampio spettro con vancomicina più un agente anti-pseudomonas 8
- Terapia di combinazione: Aggiungere aminoglicoside nei pazienti critici con shock settico, neutropenia profonda, o sospetta infezione da Pseudomonas aeruginosa 6
Patogeni Comuni e Microbiologia
I batteri gram-negativi più frequentemente isolati sono 4:
- Klebsiella spp.
- Escherichia coli
- Enterobacter spp.
- Proteus spp.
- Acinetobacter baumanii (raro, ma documentato in pazienti con AIDS) 9
Nota critica: La diagnosi richiede colture da narici, cute facciale e pustole per confermare l'eziologia gram-negativa 4, 5
Durata del Trattamento
- Isotretinoina: 14-36 settimane, con monitoraggio clinico ogni 2-4 settimane inizialmente 2
- Antibiotici sistemici: 7-14 giorni per la maggior parte delle infezioni, con de-escalation a terapia mirata una volta disponibili i risultati di coltura e sensibilità 7, 8
Aspetti Immunologici Importanti
La follicolite da gram-negativi può non essere solo una complicanza del trattamento antibiotico prolungato, ma un'entità propria con fattori immunologici critici 4:
- Deviazioni nei parametri immunitari includono ridotte concentrazioni sieriche di IgM e alfa-1-antitripsina
- Livelli elevati di IgE
- Questi parametri non sono influenzati dalla terapia con isotretinoina 4
Misure Adiuvanti Essenziali
- Asciugatura delle lesioni cutanee: Le lesioni cutanee rispondono bene alla terapia se possono essere asciugate 5
- Sospensione degli antibiotici: Interrompere la terapia antibiotica ad ampio spettro che ha precipitato la condizione 4, 5
- Controllo della fonte: Mantenere la cute asciutta, ridurre calore, umidità e macerazione che favoriscono la colonizzazione gram-negativa 5
Insidie Critiche da Evitare
- Non prolungare inutilmente gli antibiotici: La terapia antibiotica prolungata è spesso la causa precipitante; l'isotretinoina offre una soluzione definitiva 1, 2, 4
- Non sottovalutare la colonizzazione stafilococcica: 26 su 32 pazienti sviluppano colonizzazione nasale da Staphylococcus aureus entro la fine del corso di isotretinoina di 20 settimane, richiedendo monitoraggio 1
- Non ignorare i fattori immunologici: Valutare i parametri immunitari nei pazienti con infezioni ricorrenti o refrattarie 4