Dose d'insuline basale après résolution de la cétose
Administrez 0,5 unités/kg/jour d'insuline basale sous-cutanée (comme la glargine/Lantus) 2 à 4 heures AVANT d'arrêter la perfusion intraveineuse d'insuline pour prévenir l'hyperglycémie rebond et la récidive de l'acidocétose. 1, 2
Calcul de la dose initiale d'insuline basale
Pour un patient métaboliquement stable après résolution de la cétoacidose :
- La dose totale quotidienne d'insuline recommandée est de 0,5 unités/kg/jour 3
- Divisez cette dose totale : 50% comme insuline basale (glargine ou détémir) administrée une fois par jour 1
- Les 50% restants sont répartis en insuline prandiale (rapide) avant les trois repas 1
Méthode alternative basée sur la perfusion IV :
- Calculez la dose totale quotidienne = taux moyen de perfusion IV d'insuline des 12 dernières heures × 24 heures 1
- Administrez 50% de cette dose comme insuline basale 1
Timing critique de l'administration
Le moment de l'administration est crucial pour éviter les complications :
- Administrez l'insuline basale sous-cutanée 2 à 4 heures AVANT d'arrêter la perfusion IV 1, 2
- Ne jamais arrêter l'insuline IV sans avoir d'abord administré l'insuline basale sous-cutanée - c'est l'erreur la plus fréquente conduisant à la récidive d'acidocétose 1, 2
- Cette période de chevauchement permet à l'insuline basale d'atteindre des niveaux thérapeutiques avant l'arrêt de la perfusion IV 1
Critères de résolution de la cétose avant transition
Confirmez que TOUS ces critères sont atteints avant la transition :
- Glycémie < 200 mg/dL (11,1 mmol/L) 3, 4
- Bicarbonate sérique ≥ 18 mEq/L 3, 4
- pH veineux > 7,3 3, 4
- Trou anionique ≤ 12 mEq/L 4
Ajustements selon le contexte clinique
Pour les patients nécessitant des doses plus élevées :
- Les patients en stress métabolique ou avec infection peuvent nécessiter des doses plus élevées, jusqu'à 0,65-1,0 unités/kg/jour 3
- Chez les adolescents en puberté, des doses plus élevées sont souvent nécessaires 3
Selon les recommandations françaises de gestion périopératoire :
- La dose d'insuline lente sous-cutanée = 1/2 de la dose d'insuline IV/24h 3
- Cette dose est administrée une fois le soir 3
Surveillance et ajustements
Monitoring essentiel pendant la transition :
- Surveillez la glycémie toutes les 2-4 heures pendant les premières 24-48 heures 2
- Surveillez étroitement le potassium car le risque d'hypoglycémie reste élevé 1, 2
- Ajustez la dose d'insuline basale selon les glycémies capillaires pour atteindre les cibles glycémiques 5
Pièges à éviter absolument
Erreurs critiques qui causent des complications :
- Ne jamais utiliser uniquement l'insuline de correction (échelle mobile) sans couverture basale - cette approche conduit à de moins bons résultats et à des taux de complications plus élevés 1, 2
- Ne jamais arrêter l'insuline IV avant d'administrer l'insuline basale sous-cutanée - cela provoque une hyperglycémie rebond et une récidive d'acidocétose 1, 2
- Ne pas mélanger ou diluer l'insuline basale avec d'autres préparations d'insuline 5
Insuline prandiale complémentaire
Une fois l'insuline basale établie :