What are the indications for platelet transfusion in patients with liver disease?

Indicaciones de Transfusión de Plaquetas en Pacientes Hepatópatas

Recomendación Principal

En pacientes con hepatopatía, la transfusión de plaquetas NO está recomendada de forma rutinaria cuando el recuento plaquetario es >50 × 10⁹/L, incluso antes de procedimientos invasivos, ya que los pacientes cirróticos mantienen un estado hemostático "rebalanceado" donde el recuento plaquetario no predice el riesgo de sangrado. 1, 2

Umbrales Específicos Según Situación Clínica

Pacientes Estables Sin Procedimientos Planeados

• No se requiere intervención específica para trombocitopenia incluso con recuentos entre 20-50 × 10⁹/L en ausencia de sangrado activo o procedimientos planeados 2, 3
• El recuento plaquetario bajo refleja principalmente la severidad de la enfermedad hepática y la hipertensión portal, más que el riesgo real de sangrado 4, 3

Procedimientos de Bajo Riesgo

• No se recomienda transfusión profiláctica de plaquetas cuando el recuento es >50 × 10⁹/L 1, 2
• Los procedimientos donde la hemostasia local es posible (ej. endoscopia, paracentesis) generalmente no requieren corrección del recuento plaquetario 1

Procedimientos de Alto Riesgo (donde la hemostasia local NO es posible)

Plaquetas 20-50 × 10⁹/L:

• La transfusión de plaquetas o uso de agonistas del receptor de trombopoyetina (TPO-R) NO debe realizarse rutinariamente 1, 2
• Puede considerarse caso por caso evaluando factores de riesgo adicionales como insuficiencia renal aguda, anemia concomitante, o historia de sangrado con desafíos hemostáticos previos 1, 2, 5

Plaquetas <20 × 10⁹/L:

• Debe considerarse transfusión de plaquetas o TPO-R agonistas caso por caso antes de procedimientos de alto riesgo 1, 2
• Esta es la única situación donde existe consenso para considerar activamente la corrección del recuento plaquetario 1

Sangrado Activo

• Transfusión indicada cuando el recuento es <50 × 10⁹/L en contexto de sangrado activo 3
• Para coagulopatía de consumo en hepatopatía descompensada, puede necesitarse transfusión con recuentos <30 × 10⁹/L 3

Alternativas a la Transfusión de Plaquetas

Agonistas del Receptor de Trombopoyetina (TPO-R)

• Avatrombopag y lusutrombopag son alternativas aprobadas para pacientes con hepatopatía crónica y trombocitopenia severa (<50 × 10⁹/L) que requieren procedimientos planeados 2, 3
• Requieren 5-7 días de tratamiento antes del procedimiento 2
• Son significativamente más efectivos que placebo para alcanzar recuento >50 × 10⁹/L (72.1% vs 15.6%) y reducen la necesidad de transfusión plaquetaria (22.5% vs 67.8%) sin aumentar el riesgo de trombosis 2
• Ventaja sobre transfusión: no aumentan la presión portal y proporcionan elevación plaquetaria más sostenida 2, 3

Consideraciones Críticas y Trampas Comunes

Limitaciones de las Pruebas de Laboratorio

• Los tests de coagulación estándar (INR, TP) NO predicen con precisión el riesgo de sangrado en pacientes cirróticos debido al estado hemostático rebalanceado 4, 3, 6
• La evaluación de laboratorio de la hemostasia generalmente no está indicada para predecir el riesgo de sangrado post-procedimiento, aunque puede servir como referencia basal 2
• Las pruebas viscoelásticas tienen evidencia débil como predictores de sangrado en pacientes con cirrosis 2

Riesgos de la Transfusión de Plaquetas

• Las plaquetas transfundidas tienen vida media acortada (2.5-4.5 días) en pacientes cirróticos 4, 2
• Pueden exacerbar la hipertensión portal, potencialmente empeorando el sangrado variceal 2, 3
• Riesgos adicionales incluyen sobrecarga circulatoria, lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión, transmisión de infecciones y aloinmunización 3
• Los incrementos plaquetarios pueden ser pobres y de corta duración en pacientes con hipertensión portal 3

Factores que Modifican el Riesgo de Sangrado

• La anemia puede aumentar el riesgo de sangrado con recuentos plaquetarios similares 1, 2
• La insuficiencia renal aguda en pacientes con cirrosis descompensada aumenta el riesgo de sangrado post-procedimiento 3
• La disfunción plaquetaria cualitativa puede coexistir con trombocitopenia 5

Algoritmo de Decisión

1. Evaluar la situación clínica:

   • ¿Sangrado activo? → Transfundir si plaquetas <50 × 10⁹/L 3
   • ¿Procedimiento planeado? → Continuar evaluación
   • ¿Paciente estable sin procedimiento? → No intervenir 2

2. Para procedimientos, clasificar el riesgo:

   • Bajo riesgo (hemostasia local posible): No transfundir si >50 × 10⁹/L 1
   • Alto riesgo (hemostasia local imposible): Continuar evaluación

3. Para procedimientos de alto riesgo, evaluar recuento plaquetario:

   • >50 × 10⁹/L: No intervenir 1, 2
   • 20-50 × 10⁹/L: Evaluar factores de riesgo adicionales (anemia, insuficiencia renal, historia de sangrado); considerar TPO-R agonistas si procedimiento es electivo 1, 2, 5
   • <20 × 10⁹/L: Considerar TPO-R agonistas (si electivo) o transfusión (si urgente) 1, 2, 5

Evitar Estas Prácticas

• No transfundir plaquetas basándose únicamente en valores de laboratorio sin considerar el contexto clínico 2, 3
• No usar el INR o recuento plaquetario como único predictor del riesgo de sangrado 3, 6
• No realizar transfusiones profilácticas rutinarias en pacientes con recuentos >50 × 10⁹/L 1, 2
• No ignorar que las transfusiones pueden paradójicamente aumentar el riesgo de sangrado al incrementar la presión portal 2, 3