Critères Échographiques Diagnostiques de l'Hypertension Pulmonaire
Le diagnostic échographique de l'hypertension pulmonaire repose principalement sur la vélocité de régurgitation tricuspide (VRT) combinée à des signes échographiques additionnels provenant d'au moins deux catégories différentes (ventricules, artère pulmonaire, veine cave inférieure/oreillette droite). 1
Critère Principal : Vélocité de Régurgitation Tricuspide
La probabilité échographique d'HTP est stratifiée selon la VRT mesurée au repos 1, 2:
- Probabilité faible : VRT ≤2,8 m/s (pression systolique AP ≤36 mmHg) sans autres signes échographiques 1, 2
- Probabilité intermédiaire : VRT ≤2,8 m/s avec présence d'autres signes échographiques, OU VRT 2,9-3,4 m/s sans autres signes 1, 2
- Probabilité élevée : VRT >3,4 m/s (pression systolique AP >50 mmHg), OU VRT 2,9-3,4 m/s avec présence d'autres signes échographiques 1, 2
Signes Échographiques Additionnels Requis
Pour modifier le niveau de probabilité échographique, des signes provenant d'au moins deux catégories différentes doivent être présents 1:
Catégorie A : Les Ventricules
- Rapport diamètre basal VD/VG >1,0 1
- Aplatissement du septum interventriculaire (index d'excentricité VG >1 en systole et/ou diastole) 1
Catégorie B : Artère Pulmonaire
- Temps d'accélération du flux d'éjection VD <105 msec et/ou encoche mésosystolique 1
- Vélocité de régurgitation pulmonaire protodiastolique >2 m/s 1
- Diamètre de l'artère pulmonaire >25 mm 1
Catégorie C : Veine Cave Inférieure et Oreillette Droite
- Diamètre de la veine cave inférieure >21 mm avec collapsus inspiratoire diminué (<50% avec reniflement ou <20% avec inspiration calme) 1
- Surface de l'oreillette droite (télésystole) >18 cm² 1
Algorithme de Prise en Charge Selon la Probabilité Échographique
Chez les Patients Symptomatiques SANS Facteurs de Risque 1:
- Probabilité faible : Envisager un diagnostic alternatif 1
- Probabilité intermédiaire : Envisager un diagnostic alternatif ET un suivi échographique 1
- Probabilité élevée : Investigation complémentaire incluant le cathétérisme cardiaque droit (recommandation de Classe I) 1
Chez les Patients Symptomatiques AVEC Facteurs de Risque (HTAP/HPTEC) 1:
- Probabilité faible : Suivi échographique recommandé 1, 2
- Probabilité intermédiaire : Investigation complémentaire incluant le cathétérisme cardiaque droit (recommandation de Classe IIa) 1
- Probabilité élevée : Investigation complémentaire incluant le cathétérisme cardiaque droit (recommandation de Classe I) 1
Pièges à Éviter et Considérations Importantes
Ne jamais se fier uniquement à la VRT ou à la pression systolique AP estimée pour poser le diagnostic 1, 2. L'échographie seule est insuffisante pour justifier une décision thérapeutique spécifique à l'HTP; le cathétérisme cardiaque droit demeure l'examen de référence 1, 2.
Limitations Techniques Critiques:
- Chez les patients avec régurgitation tricuspide sévère, la VRT peut être significativement sous-estimée et ne peut exclure l'HTP 1, 2
- L'estimation échographique des pressions pulmonaires peut être imprécise chez le patient individuel 1, 2, 3
- L'échographie de contraste (solution saline agitée en injection intraveineuse) peut améliorer le signal Doppler lorsque la VRT est techniquement difficile à mesurer 1, 2
Recommandations Formelles:
- L'échocardiographie d'effort Doppler n'est PAS recommandée pour le dépistage de l'HTP (recommandation de Classe III) en raison de l'absence de critères validés et de données prospectives confirmatives 1, 2
- Estimer la pression de l'oreillette droite selon le diamètre et la collapsibilité de la VCI plutôt que d'utiliser une valeur fixe de 5 ou 10 mmHg 1, 2
Un patient peut avoir une HTP même avec une échographie "probabilité faible", particulièrement en présence de facteurs de risque ou de conditions associées, car l'échographie présente des limitations importantes en sensibilité et spécificité 2, 3.