Presentación de Síncope para Residentes de Medicina Interna
Definición y Clasificación
El síncope es una pérdida transitoria de conciencia causada por hipoperfusión cerebral global, caracterizada por inicio rápido, duración breve y recuperación espontánea completa sin secuelas. 1, 2
Las tres categorías principales son:
- Síncope reflejo (neuralmente mediado): La causa más común en población general, incluyendo síncope vasovagal, síndrome del seno carotídeo y síncope situacional 1, 2
- Síncope cardíaco: Asociado con mayor morbimortalidad (18-33% mortalidad al año), incluye arritmias y enfermedad estructural cardíaca 2, 3
- Hipotensión ortostática: Caída de presión arterial sistólica ≥20 mmHg o a <90 mmHg al ponerse de pie 2
Evaluación Inicial: Los Tres Pilares Obligatorios
Todo paciente con síncope debe recibir historia clínica detallada, examen físico con medición de presión arterial ortostática, y ECG de 12 derivaciones. Esta tríada establece el diagnóstico en 23-50% de casos 2, 4
Historia Clínica Dirigida
Enfóquese en estos elementos específicos:
- Posición durante el evento: Supino sugiere causa cardíaca; de pie sugiere reflejo/ortostático 2
- Actividad previa: Síncope durante esfuerzo es alto riesgo y sugiere etiología cardíaca 2
- Desencadenantes específicos: Lugares calurosos/concurridos, bipedestación prolongada sugieren vasovagal 2
- Síntomas prodrómicos: Náusea, diaforesis, visión borrosa sugieren vasovagal; ausencia de pródromo sugiere arritmia 2, 3
- Palpitaciones previas: Sugieren causa arrítmica 2
- Duración de inconsciencia: Breve (<5 minutos) confirma síncope; prolongada sugiere convulsión 2
- Recuperación: Rápida y completa confirma síncope; confusión prolongada sugiere convulsión 2
- Número de episodios: 1-2 episodios en vida son más preocupantes que múltiples episodios 1, 2
Examen Físico Específico
- Signos vitales ortostáticos: Medir en posición supina, sentado y de pie 2
- Examen cardiovascular completo: Buscar soplos, galopes, frotes que indiquen enfermedad estructural 2
- Masaje del seno carotídeo: En pacientes >40 años (positivo si asistolia >3 segundos o caída de PAS >50 mmHg) 2
- Signos neurológicos focales: Su presencia requiere evaluación neurológica 2
Electrocardiograma
Buscar específicamente:
- Bradicardia sinusal, bloqueos sinoauriculares, bloqueo AV de 2° o 3° grado 2
- Prolongación del QT 2
- Signos de isquemia o infarto previo 2
- Patrón de Brugada, displasia arritmogénica del ventrículo derecho 1
Estratificación de Riesgo: Decisión de Hospitalización
Características de Alto Riesgo (Requieren Hospitalización)
Los pacientes con cualquiera de estas características deben ser hospitalizados para evaluación adicional: 1, 2, 4
- ECG anormal (cualquier anormalidad mencionada arriba)
- Edad >60-65 años
- Enfermedad cardíaca estructural conocida o insuficiencia cardíaca
- Síncope durante esfuerzo o en posición supina
- Ausencia de síntomas prodrómicos
- Historia familiar de muerte súbita cardíaca o condiciones hereditarias
- Presión arterial sistólica <90 mmHg
- Examen cardíaco anormal (soplos, galopes)
Características de Bajo Riesgo (Manejo Ambulatorio)
Los pacientes con estas características pueden manejarse ambulatoriamente: 2, 4
- Edad joven sin enfermedad cardíaca conocida
- ECG normal
- Síncope solo al estar de pie
- Síntomas prodrómicos claros (náusea, diaforesis)
- Desencadenantes situacionales específicos
- Examen físico normal
Estudios Diagnósticos Dirigidos
Pruebas Recomendadas Según Sospecha Clínica
Ordene estudios solo basándose en sospecha clínica específica, no de rutina: 2
- Ecocardiografía: Cuando se sospecha enfermedad estructural cardíaca, síncope durante/después de esfuerzo 2
- Monitoreo cardíaco prolongado: Cuando se sospecha síncope arrítmico (Holter si eventos frecuentes, monitor de eventos o grabador de asa implantable si infrecuentes) 1, 2
- Prueba de esfuerzo: Obligatoria para síncope durante o inmediatamente después de esfuerzo 2
- Prueba de mesa basculante: Para síncope recurrente inexplicado en pacientes jóvenes sin enfermedad cardíaca cuando se sospecha mecanismo reflejo 2
- Pruebas de laboratorio dirigidas: Solo basadas en sospecha clínica (hematocrito si sospecha sangrado, electrolitos si sospecha deshidratación) 2
Pruebas NO Recomendadas (Bajo Rendimiento)
Evite estas pruebas a menos que haya indicación neurológica específica: 2
- Imagen cerebral (TC/RM): Rendimiento diagnóstico 0.24-1% sin hallazgos neurológicos focales 2
- EEG: Rendimiento diagnóstico 0.7% sin características que sugieran convulsión 2
- Ultrasonido carotídeo: Rendimiento diagnóstico 0.5% 2
- Paneles de laboratorio completos: Sin indicación clínica específica 2
Manejo del Síncope Inexplicado
Si no se identifica causa después de evaluación inicial, reevalúe todo el estudio buscando hallazgos sutiles: 2
- Obtenga detalles adicionales de historia
- Reexamine al paciente
- Revise todo el estudio completo
- Considere consulta con especialidad apropiada si hay pistas inexploradas de enfermedad cardíaca o neurológica
- Considere monitoreo prolongado con grabador de asa implantable para síncope recurrente inexplicado 2
Manejo Específico por Etiología
Síncope Vasovagal
La educación y tranquilización son la piedra angular del manejo, dado el curso benigno de la condición: 2
- Evitar desencadenantes identificados
- Aumentar ingesta de sodio y líquidos
- Maniobras de contrapresión física (cruzar piernas, tensar brazos, ponerse en cuclillas): Reducen riesgo de síncope en ~50% 2
- NO usar betabloqueadores: Cinco estudios controlados a largo plazo no mostraron eficacia 2
Hipotensión Ortostática
Medidas no farmacológicas primero: 2
- Evitar cambios rápidos de posición
- Aumentar ingesta de sodio y líquidos
- Maniobras de contrapresión física
- Revisar y ajustar medicamentos
- Farmacoterapia (midodrina o fludrocortisona) para casos severos 2
Síncope Cardíaco
Requiere tratamiento específico según etiología: 1
- Arritmias: Pueden requerir colocación de dispositivo cardíaco o ablación
- Enfermedad estructural: Tratamiento de la condición subyacente
Restricciones de Conducción
Proporcione recomendaciones específicas sobre restricción de conducción según etiología: 1
- Síncope vasovagal no tratado: 1 mes sin conducir
- Síncope cardíaco con FEVI <35% y DAI: 3 meses sin conducir
- Síncope por TV/FV tratado con DAI: 3 meses sin conducir
- Síncope de etiología indeterminada: 1 mes sin conducir
Errores Comunes a Evitar
- No distinguir síncope de otras causas de pérdida transitoria de conciencia (convulsiones, trauma craneal) 2
- Ordenar imagen cerebral sin indicación neurológica específica 2
- Ordenar paneles de laboratorio completos sin sospecha clínica 2
- Pasar por alto efectos de medicamentos (antihipertensivos, prolongadores de QT) como contribuyentes 2
- No reconocer que síncope en reposo es característica de alto riesgo que demanda evaluación cardíaca 2
- Usar Holter en pacientes con eventos infrecuentes en lugar de monitores de eventos o grabadores de asa 1