Causas de Paresia Braquial Después de Descartar ACV por TAC
Respuesta Directa
Después de descartar ACV, las causas principales de paresia braquial incluyen lesión traumática del plexo braquial, síndrome de Parsonage-Turner (neuritis braquial), compresión tumoral, lesión por radiación, y síndrome de salida torácica. 1
Clasificación Etiológica
Causas Traumáticas
Las lesiones traumáticas del plexo braquial son la causa más común y se producen por:
- Tracción por fuerza contundente - El mecanismo más frecuente involucra flexión lateral forzada del cuello con depresión del hombro, causando lesión de las raíces superiores (tipo Erb) 2, 3
- Lesiones penetrantes - Requieren exploración quirúrgica temprana 1, 4
- Fracturas asociadas - Fracturas de clavícula (incidencia <1% de lesión del plexo), fracturas de columna cervical (2.6% tienen lesión del plexo asociada), y fracturas de primera costilla 5, 6
- Impacto directo o aplastamiento - Trauma directo a la región supraclavicular, casi siempre asociado con fractura de clavícula 3
- Hematomas compresivos - Pueden comprimir el plexo sin lesión nerviosa directa 7, 1
Advertencia crítica: En pacientes con trauma cervical severo, se deben esperar avulsiones radiculares en 83% de los casos, y casi la mitad tendrán tres o más raíces avulsionadas 5
Causas No Traumáticas
Las etiologías no traumáticas incluyen:
- Síndrome de Parsonage-Turner (neuritis braquial) - Condición inflamatoria/autoinmune que se maneja conservadoramente con fisioterapia 1
- Neoplasias - Tumores intrínsecos de la vaina nerviosa (neurofibromas, schwannomas) o compresión extrínseca por masas adyacentes 1, 8
- Plexopatía por radiación - En pacientes con historia de radioterapia previa 1
- Síndrome de salida torácica - Compresión del plexo en el espacio costoclavicular 1
Causas Iatrogénicas
- Lesión quirúrgica - Puede ocurrir durante procedimientos en la región cervical o del hombro 7
- Compresión por vendaje en ocho - Reportada en fracturas de clavícula tratadas conservadoramente 6
Enfoque Diagnóstico Algorítmico
Paso 1: Determinar el Momento de la Imagen
Esperar aproximadamente 1 mes después del trauma antes de realizar imágenes definitivas para permitir la resolución de hemorragia y edema, y la formación de pseudomeningoceles 1, 4, 8
Paso 2: Modalidad de Imagen Inicial
La RM del plexo braquial con protocolo dedicado es el estándar de oro con sensibilidad del 81%, especificidad del 91%, y precisión del 88% 8
- Debe incluir vistas ortogonales a través de los planos oblicuos del plexo, secuencias T1, T2, T2 con saturación grasa o STIR, y T1 con contraste y saturación grasa 1, 4, 8
- Trampa común: Los protocolos estándar de RM de cuello, tórax o columna son inadecuados para evaluar el plexo braquial 1, 4, 8
Paso 3: Determinar Localización de la Lesión
Diferenciar entre lesión preganglionica (avulsión radicular) versus postganglionica:
- Preganglionica - Peor pronóstico, requiere enfoques de reconstrucción diferentes 4
- Postganglionica - Mejor pronóstico potencial 4
- Los pseudomeningoceles sirven como marcadores sustitutos de avulsión radicular 8
Paso 4: Evaluar Integridad del Nervio
Determinar si hay ruptura completa versus estiramiento:
- Ruptura completa - Peor pronóstico, generalmente requiere manejo operatorio temprano 1, 4
- Estiramiento sin ruptura - Puede manejarse conservadoramente dependiendo de la severidad 4
Consideraciones Especiales
Lesiones Vasculares Asociadas
Las lesiones vasculares proporcionan información sobre la localización y severidad de la lesión nerviosa 3. La disección de arteria vertebral puede ocurrir concomitantemente y generalmente se maneja conservadoramente 9
Estudios Complementarios
- Electrodiagnóstico (EMG/NCS) - Debe realizarse para evaluar severidad y localización, con correlación entre señal intraneural anormal en RM y radiculopatía activa en EMG 4
- TC de cuello con contraste - Apropiada cuando la RM está contraindicada, ofreciendo el siguiente nivel más alto de visualización anatómica 1
- FDG-PET/TC - Recomendada solo en casos con malignidad conocida 1, 8
Diferenciación Clínica Importante
La superposición clínica entre radiculopatía y plexopatía puede ser desafiante - en casos de incertidumbre diagnóstica, la RM de columna cervical puede ser complementaria a la RM del plexo braquial 8
Información Adicional Proporcionada por la RM
La RM puede detectar complicaciones postraumáticas que contribuyen a los síntomas: