Como Trocar de Amitriptilina 25 mg para Clomipramina 25 mg
A troca de amitriptilina para clomipramina na dose de 25 mg pode ser feita através de uma transição direta (switch direto) sem período de washout, dado que ambos são antidepressivos tricíclicos com perfis farmacológicos semelhantes e a dose é baixa, minimizando riscos de toxicidade. 1, 2
Protocolo de Troca Recomendado
Método de Transição Direta (Cross-Taper)
Para doses baixas como 25 mg, a transição pode ser feita de forma mais simples:
- Dia 1: Suspender amitriptilina 25 mg e iniciar clomipramina 25 mg no mesmo dia 1, 2
- A clomipramina deve ser administrada à noite para minimizar sedação diurna 1
- Administrar com alimentos para reduzir efeitos gastrointestinais 1
Considerações Farmacológicas Importantes
A amitriptilina é metabolizada em nortriptilina, seu metabólito ativo, e ambos permanecem no organismo por 2-3 semanas devido às meias-vidas longas dos tricíclicos. 3, 1
- Pacientes em amitriptilina 150 mg apresentam níveis plasmáticos médios de 100±41 ng/mL de amitriptilina mais 71±38 ng/mL de nortriptilina 3
- A clomipramina e seu metabólito desmethylclomipramine também têm meia-vida de eliminação média de 39 horas 4
- O estado de equilíbrio (steady-state) da clomipramina só será atingido após 2-3 semanas 1
Monitoramento Durante a Transição
Primeiras 2 Semanas (Período Crítico)
Monitorar diariamente nos primeiros 7 dias para sinais de síndrome serotoninérgica ou toxicidade anticolinérgica:
- Tremores, hiperreflexia, agitação, alterações do estado mental, diaforese e febre (síndrome serotoninérgica) 5
- Boca seca, hipotensão ortostática, constipação, retenção urinária, visão turva e confusão (efeitos anticolinérgicos) 6, 1
- Prolongamento do intervalo QTc e arritmias cardíacas 6
Semanas 2-4
- Avaliar resposta terapêutica e tolerabilidade 1
- Considerar ECG se houver fatores de risco cardiovascular 6
- Ajustar dose de clomipramina conforme necessário após 2-3 semanas, quando o estado de equilíbrio for atingido 1
Ajuste de Dose Subsequente
Se a indicação for TOC (Transtorno Obsessivo-Compulsivo), a dose terapêutica de clomipramina é significativamente maior que 25 mg:
- Após 2 semanas em 25 mg, aumentar gradualmente até 100 mg durante as primeiras 2 semanas 1
- Posteriormente, pode-se aumentar até máximo de 250 mg/dia em adultos 1
- Para TOC, a faixa terapêutica típica é 150-250 mg/dia 7
- Aguardar 8-12 semanas para avaliar eficácia completa 7
Se a indicação for depressão ou dor neuropática, doses menores podem ser suficientes:
- Para dor, doses de 25-100 mg podem ser eficazes 7
- Para depressão, a dose pode variar de 100-250 mg/dia 1
Armadilhas Comuns e Precauções
Nunca Descontinuar Abruptamente
- Tanto amitriptilina quanto clomipramina causam síndrome de abstinência se descontinuadas abruptamente após uso prolongado 5, 7, 2
- Mesmo em doses baixas, a redução gradual é preferível 2
Populações Especiais
Idosos e pacientes frágeis:
- Iniciar com doses ainda menores (12,5 mg) e titular mais lentamente 6
- Maior risco de efeitos anticolinérgicos e hipotensão ortostática 6
Pacientes com doença cardiovascular:
- Ambos os tricíclicos são contraindicados em IAM recente, arritmias ou bloqueio cardíaco 6
- Evitar em pacientes com síndrome do QTc prolongado 6
Pacientes com transtorno bipolar:
- Evitar clomipramina devido ao risco de indução de mania 7
Interações Medicamentosas Críticas
Nunca combinar com IMAOs:
- Aguardar pelo menos 14 dias após descontinuar IMAO antes de iniciar clomipramina 1
- Aguardar 14 dias após parar clomipramina antes de iniciar IMAO 1
Cuidado com linezolida ou azul de metileno intravenoso:
- Não iniciar clomipramina em pacientes recebendo estes medicamentos devido ao risco aumentado de síndrome serotoninérgica 1
Vantagens da Clomipramina sobre Amitriptilina
A clomipramina é superior para TOC:
- Foi o primeiro agente a demonstrar eficácia em TOC 7
- Meta-análises sugerem que pode ser mais eficaz que ISRSs para TOC 7
- É inibidor potente e não-seletivo da recaptação de serotonina 4, 8
Eficácia comparável em depressão: