What are the extrapyramidal side effects of metoclopramide and how are they managed?

Efek Samping Ekstrapiramidal Metoklopramid dan Tata Laksananya

Metoklopramid dapat menyebabkan tiga jenis utama efek samping ekstrapiramidal—distonia akut, parkinsonisme, dan akatisia—yang harus segera dikenali dan ditangani dengan menghentikan obat serta memberikan antikolinergik atau antihistamin untuk distonia akut. 1

Jenis-Jenis Efek Samping Ekstrapiramidal

1. Distonia Akut

Distonia akut merupakan reaksi ekstrapiramidal yang paling sering terjadi dengan metoklopramid, muncul pada sekitar 1 dari 500 pasien yang menerima dosis dewasa 30-40 mg/hari 1. Manifestasi klinis meliputi:

• Kontraksi spastik mendadak pada kelompok otot tertentu, terutama leher, mata (krisis okulogirik), atau torso 2, 1
• Gejala dapat berupa gerakan involunter ekstremitas, grimacing wajah, tortikolis, protrusi lidah ritmik, trismus, atau reaksi distonik menyerupai tetanus 1
• Laringospasme dengan stridor dan dispnea dapat terjadi meskipun jarang, dan merupakan kondisi yang mengancam jiwa 2, 1

Faktor risiko tinggi untuk distonia akut meliputi usia muda (terutama <30 tahun), jenis kelamin laki-laki, dan penggunaan dosis tinggi 2, 1. Reaksi ini biasanya muncul dalam 24-48 jam pertama pengobatan 1, 3.

2. Parkinsonisme

Gejala mirip penyakit Parkinson dapat terjadi, lebih sering dalam 6 bulan pertama terapi 1:

• Bradikinesia, tremor, rigiditas cogwheel, atau wajah seperti topeng (mask-like facies) 2, 1
• Gejala ini umumnya mereda dalam 2-3 bulan setelah penghentian metoklopramid 1
• Pasien dengan penyakit Parkinson yang sudah ada sebelumnya harus diberikan metoklopramid dengan sangat hati-hati atau tidak sama sekali, karena dapat terjadi eksaserbasi gejala parkinsonisme 1

3. Akatisia

Akatisia merupakan rasa gelisah berat yang sering bermanifestasi sebagai mondar-mandir atau agitasi fisik 2:

• Sering disalahartikan sebagai agitasi psikotik atau kecemasan 2
• Merupakan penyebab umum ketidakpatuhan pengobatan 2
• Sayangnya, kondisi ini sulit diobati 2

4. Tardive Dyskinesia (Diskinesia Tardif)

Tardive dyskinesia adalah gangguan gerakan involunter yang berpotensi ireversibel, ditandai dengan gerakan involunter wajah, lidah, atau ekstremitas 1:

• Risiko meningkat dengan durasi pengobatan dan dosis kumulatif total 1
• Sekitar 20% pasien menggunakan metoklopramid lebih dari 12 minggu yang direkomendasikan 1
• Tidak ada pengobatan efektif untuk kasus tardive dyskinesia yang sudah terbentuk, meskipun pada beberapa pasien dapat remisi sebagian atau lengkap dalam beberapa minggu hingga bulan setelah penghentian obat 1

Tata Laksana Efek Samping Ekstrapiramidal

Untuk Distonia Akut (Penanganan Segera)

Berikan difenhidramin (Benadryl) 50 mg intramuskular, yang biasanya akan menghilangkan gejala 1:

• Alternatif: benztropin mesylate (Cogentin) 1-2 mg intramuskular juga dapat digunakan untuk membalikkan reaksi ini 1
• Pada kasus yang dilaporkan, biperiden 5 mg IV diberikan dan pasien merespons dengan baik setelah dosis ketiga 3
• Hentikan metoklopramid segera 1

Untuk Parkinsonisme

• Gunakan agen antikolinergik atau agen dopaminergik ringan (amantadin) untuk mengobati gejala 2
• Hentikan metoklopramid—gejala umumnya mereda dalam 2-3 bulan setelah penghentian 1

Untuk Akatisia

Algoritma penanganan akatisia:

1. Langkah pertama: Turunkan dosis metoklopramid jika secara klinis memungkinkan 2
2. Jika penurunan dosis tidak memungkinkan: Agen antiparkinson tidak konsisten membantu, tetapi β-blocker dan benzodiazepin telah dilaporkan memberikan perbaikan 2

Untuk Tardive Dyskinesia

Hentikan metoklopramid pada pasien yang mengembangkan tanda atau gejala tardive dyskinesia 1:

• Tidak ada pengobatan spesifik selain menghentikan obat 2
• Jangan gunakan metoklopramid untuk kontrol simptomatik tardive dyskinesia karena obat ini dapat menekan atau sebagian menekan tanda-tanda tardive dyskinesia, sehingga menutupi proses penyakit yang mendasari 1
• Beberapa pasien mungkin mengalami remisi sebagian atau lengkap dalam beberapa minggu hingga bulan setelah penghentian 1

Strategi Pencegahan

Batasi Durasi Penggunaan

Penggunaan metoklopramid harus dibatasi maksimal 12 minggu karena risiko tardive dyskinesia 4, 5, 1:

• FDA merekomendasikan pembatasan ini secara eksplisit 5
• Pengobatan lebih dari 12 minggu harus dihindari kecuali dalam kasus langka di mana manfaat terapeutik dianggap lebih besar daripada risiko mengembangkan tardive dyskinesia 1

Pertimbangkan Profilaksis Antiparkinson

Penggunaan agen antiparkinson profilaksis dapat dipertimbangkan, terutama pada mereka yang berisiko tinggi untuk distonia akut atau yang memiliki riwayat reaksi distonik 2:

• Ini sangat penting pada pasien yang kepatuhannya mungkin menjadi masalah 2
• Kebutuhan agen antiparkinson harus dievaluasi kembali setelah fase akut pengobatan atau jika dosis diturunkan 2

Monitor Secara Ketat

• Pasien usia muda (<30 tahun), anak-anak, dan wanita memiliki risiko lebih tinggi untuk efek ekstrapiramidal 1, 6, 7
• Pasien lanjut usia, wanita, dan penderita diabetes memiliki risiko lebih tinggi untuk tardive dyskinesia 1
• Reaksi dapat terjadi bahkan setelah dosis tunggal 3

Peringatan Penting dan Jebakan Klinis

Kesalahan Diagnosis yang Sering Terjadi

• Akatisia sering disalahartikan sebagai agitasi psikotik atau kecemasan, padahal ini adalah efek samping obat yang memerlukan penurunan dosis atau penghentian 2
• Membedakan antara efek samping parkinsonisme dan gejala penyakit (gejala negatif) atau katatonia bisa sulit 2

Keterlambatan Pengenalan

Dalam satu studi, terapi dilanjutkan rata-rata 6 bulan (rentang 1 hari hingga 2 tahun) setelah onset gejala, mencerminkan ketidaktahuan klinis tentang gangguan gerakan dan hubungannya dengan metoklopramid 6. Untuk mencegah gangguan gerakan yang persisten dan melumpuhkan, penggunaan jangka panjang metoklopramid harus dihindari, dan pasien harus diamati dengan cermat untuk reaksi neurologis potensial 6.

Neuroleptic Malignant Syndrome (Jarang tetapi Fatal)

Meskipun jarang, sindrom neuroleptik maligna dapat terjadi dengan metoklopramid 1:

• Manifestasi klinis meliputi hipertermia, rigiditas otot, perubahan kesadaran, dan bukti instabilitas otonom 1
• Penanganan harus mencakup: (1) penghentian segera metoklopramid, (2) pengobatan simptomatik intensif dan pemantauan medis, dan (3) pengobatan masalah medis serius yang menyertai 1

Alternatif yang Lebih Aman

Untuk pasien dengan risiko tinggi atau kontraindikasi, pertimbangkan alternatif seperti domperidon (tidak tersedia di AS tetapi tersedia di Kanada, Meksiko, dan Eropa), yang tidak melewati sawar darah-otak dan memiliki risiko minimal efek ekstrapiramidal 8.