Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa: Clasificación, Diagnóstico y Tratamiento
Clasificación
Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) se clasifican en cuatro categorías etiológicas principales: trastornos nativos del parénquima pulmonar (limitados al pulmón), trastornos relacionados con enfermedades sistémicas, trastornos relacionados con exposiciones ambientales/ocupacionales, y trastornos vasculares. 1
Neumonías Intersticiales Idiopáticas (NII)
Las NII representan el 55% de las EPID y se subdividen en entidades específicas basadas en patrones histopatológicos 2:
- Fibrosis Pulmonar Idiopática (FPI): La más común y perniciosa, asociada con patrón de neumonía intersticial usual (NIU) en histopatología, típicamente en adultos >50 años 2
- Neumonía Intersticial No Específica (NINE): Representa aproximadamente 25% de las NII 2
- Neumonía Intersticial Descamativa (NID): Asociada con tabaquismo 2
- Enfermedad Pulmonar Intersticial Asociada a Bronquiolitis Respiratoria (RBILD): Ocurre en fumadores pesados, representa 10-15% 2
- Neumonía Organizada Criptogénica (COP): Aproximadamente 5% de casos 2
- Neumonía Intersticial Aguda (NIA): <2% de casos 2
- Neumonía Intersticial Linfocítica (NIL): <1% de casos 2
Otras Categorías Importantes
- EPID asociada a enfermedades del tejido conectivo: Artritis reumatoide, esclerosis sistémica, miopatías inflamatorias idiopáticas, enfermedad mixta del tejido conectivo, síndrome de Sjögren 3
- Sarcoidosis: Enfermedad granulomatosa, más común en adultos jóvenes y de mediana edad 2, 3
- Neumonitis por Hipersensibilidad: Relacionada con exposiciones ambientales/ocupacionales 3
- Neumoconiosis: Exposiciones ocupacionales 4
- EPID inducida por fármacos: Múltiples agentes farmacológicos 4
Diagnóstico
El diagnóstico de EPID requiere un enfoque multidisciplinario integrando hallazgos clínicos, tomografía computarizada de alta resolución (TCAR), pruebas de función pulmonar, y cuando sea necesario, histopatología, con discusión entre neumólogos, radiólogos y patólogos. 3, 5
Historia Clínica y Examen Físico
Elementos críticos de la historia clínica 2, 3:
- Síntomas respiratorios: Disnea de esfuerzo progresiva (el síntoma más prominente e incapacitante) y tos no productiva, aunque pueden estar ausentes en hasta 90% de casos tempranos de EPID 2, 3
- Duración de síntomas: En FPI típicamente >6 meses antes de la presentación 2
- Exposiciones ocupacionales y ambientales: Crítico para identificar neumonitis por hipersensibilidad y neumoconiosis 2, 3
- Historia de medicamentos: Múltiples fármacos pueden causar EPID 2
- Historia familiar: Casos familiares sugieren predisposición genética 2
- Síntomas sistémicos: Evaluar manifestaciones de enfermedades del tejido conectivo 2, 3
Hallazgos del examen físico 2, 3:
- Estertores crepitantes: Presentes en >80% de pacientes con FPI, tipo "Velcro", secos, inspiratorios finales, más prevalentes en bases pulmonares 2, 3
- Acropaquía (dedos en palillo de tambor): Presente en 25-50% de pacientes con FPI 2, 3
- Cianosis: Indica deterioro severo del intercambio gaseoso en enfermedad avanzada 3
- Signos de cor pulmonale: Impulso ventricular derecho, segundo ruido pulmonar acentuado, edema periférico en enfermedad avanzada 2, 3
Estudios de Laboratorio
Pruebas de laboratorio recomendadas 3:
- Biometría hemática completa con diferencial
- Proteína C reactiva
- Creatinina sérica
- Transaminasas, gamma-glutamiltransferasa, fosfatasa alcalina
- Serología autoinmune: Anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-péptido cíclico citrulinado, factor reumatoide 3
Estudios de Imagen
TCAR es el estándar de oro para el diagnóstico de EPID y debe realizarse en todos los pacientes con sospecha de EPID 2, 3:
- Protocolo técnico: Debe incluir cortes de alta resolución (≤1.5 mm), imágenes inspiratorias en prono y espiratorias en supino 2, 3
- Sensibilidad: 95.7% para detectar EPID con ≥20% de afectación pulmonar 3
- Especificidad: 63.8% 3
- Radiografía de tórax es insuficiente: Hasta 10% de pacientes con EPID tienen radiografías normales 3
Patrones radiológicos en TCAR 2, 6:
- Patrón NIU/NIU probable: Panal de abejas y/o reticulación con bronquiectasias por tracción, característico de FPI 2
- Patrón de neumonitis por hipersensibilidad fibrótica 2
- Patrón NINE fibrótica 2
- Opacidades en vidrio esmerilado: Sugieren componente inflamatorio activo 6
- Patrón nodular, septal, reticular, quístico: Diferentes patrones ayudan a estrechar el diagnóstico diferencial 6
Pruebas de Función Pulmonar
Evaluación funcional completa 3:
- Espirometría: Identifica patrón restrictivo (FVC disminuida) 3
- Capacidad pulmonar total (CPT): Confirma restricción 3
- Capacidad de difusión (DLCO): Evalúa deterioro del intercambio gaseoso 3
- Prueba de caminata de 6 minutos: Evalúa capacidad de ejercicio y desaturación de oxígeno 3
- Limitación importante: FVC basal <80% tiene solo 47.5% de sensibilidad para detectar EPID, enfatizando la necesidad de imagen 3
Ecocardiografía
Se recomienda ecocardiografía como parte de la evaluación inicial para descartar enfermedad cardiovascular estructural e hipertensión pulmonar 2:
- La hipertensión pulmonar se asocia con peor pronóstico 2
- Permite visualizar venas pulmonares y estimar presión ventricular derecha 2
Diagnóstico Histopatológico
Cuando TCAR y hallazgos clínicos son insuficientes para diagnóstico definitivo, considerar biopsia pulmonar 3:
Criobiopsia transbronquial (TBLC): Sugerida como método de primera línea para pacientes que necesitan confirmación histopatológica 3
Biopsia pulmonar quirúrgica (BPQ): Recomendada en la mayoría de pacientes con características clínicas, fisiológicas o radiológicas atípicas para FPI y sin contraindicaciones quirúrgicas 2
Lavado broncoalveolar (LBA): El análisis celular puede proporcionar pistas diagnósticas 3
- Recuento de linfocitos >25% sugiere enfermedad granulomatosa o NINE celular 3
Discusión Multidisciplinaria
La discusión multidisciplinaria (DMD) involucrando neumólogos, radiólogos y patólogos es obligatoria para rendimiento diagnóstico óptimo 2, 3:
- Debe integrar hallazgos clínicos, radiológicos y patológicos para establecer diagnóstico final 3
- Este enfoque es el estándar actual para diagnóstico de varias EPID 2
Tratamiento
Fibrosis Pulmonar Idiopática
Para FPI, los agentes antifibróticos pirfenidona y nintedanib son los tratamientos de elección 7:
- Pirfenidona: Dosis de 2,403 mg/día (801 mg tres veces al día con alimentos) 7
Advertencia importante: No existe evidencia clara que documente que los enfoques terapéuticos actuales mejoren la supervivencia o calidad de vida en pacientes con FPI según consenso ATS/ERS del 2000 2. Sin embargo, los antifibróticos modernos (pirfenidona, nintedanib) han mostrado beneficios en estudios posteriores.
EPID Asociada a Enfermedades del Tejido Conectivo
Para la mayoría de pacientes con EPID-ETC (excepto EPID asociada a esclerosis sistémica) 3:
- Considerar micofenolato, azatioprina, rituximab o ciclofosfamida como opciones de primera línea 3
Para EPID asociada a esclerosis sistémica (EPID-ES) 3:
- Evitar glucocorticoides como tratamiento de primera línea (recomendación fuerte en contra) 3
- Tocilizumab: Recomendado condicionalmente como opción de primera línea para EPID-ES y EPID asociada a enfermedad mixta del tejido conectivo 3
- Nintedanib: Recomendado condicionalmente para EPID-ES 3
Para EPID asociada a miopatías inflamatorias idiopáticas 3:
- Inhibidores de JAK e inhibidores de calcineurina son recomendados condicionalmente 3
Indicaciones para Inicio de Tratamiento
Si se recomienda terapia, debe iniciarse en la primera identificación de evidencia clínica o fisiológica de deterioro o documentación de declive en función pulmonar 2:
- La terapia no está indicada para todos los pacientes con FPI 2
- La decisión debe individualizarse basándose en severidad y progresión 2
Trasplante Pulmonar
El trasplante pulmonar debe considerarse para pacientes que experimentan deterioro progresivo y cumplen criterios establecidos para trasplante pulmonar 2:
- Opción para enfermedad avanzada refractaria a tratamiento médico 2
Seguimiento y Monitoreo
Evaluación regular es esencial para detectar progresión 3:
- Evaluación clínica regular: Valorar progresión de síntomas 3
- Pruebas de función pulmonar seriadas: Espirometría y DLCO a intervalos de 3-6 meses inicialmente, luego anualmente si está estable 3
- TCAR de seguimiento: Basada en cambios clínicos y en PFP 3
- Prueba de desaturación ambulatoria: Cada 3-12 meses para monitoreo 3
Definición de Fibrosis Pulmonar Progresiva
La fibrosis pulmonar progresiva se define por al menos dos de los siguientes 3:
- Empeoramiento de síntomas respiratorios
- Evidencia fisiológica de progresión en PFP
- Evidencia radiológica de progresión en TC de tórax
Consideraciones Especiales y Advertencias
Errores comunes a evitar 3:
- No atribuir tos y disnea únicamente a EPID sin excluir enfermedad cardíaca, asma y drenaje posnasal 3
- No confiar únicamente en radiografía de tórax para diagnóstico 3
- No omitir historia detallada de exposiciones ambientales/ocupacionales 3
La disnea basal se asocia con aumento de mortalidad en pacientes con EPID 3, por lo que requiere evaluación y manejo agresivos.
Para EPID en población pediátrica, se requiere enfoque diagnóstico diferente con consideración de entidades específicas de la infancia como hiperplasia de células neuroendocrinas de la infancia (NEHI) y trastornos del metabolismo del surfactante 2.