Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa: Clasificación, Diagnóstico y Tratamiento
El diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) requiere una evaluación clínica exhaustiva centrada en historia de exposiciones, seguida de tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) como herramienta diagnóstica primaria, con integración multidisciplinaria para determinar el patrón específico y guiar el tratamiento antifibrótico o inmunosupresor según corresponda. 1, 2
Clasificación de EPID
Las EPID se clasifican en varios grupos principales:
Patrones Fibróticos Mayores
- Neumonía intersticial usual (NIU/UIP): Patrón más común en fibrosis pulmonar idiopática (FPI), caracterizado por fibrosis subpleural con panal de abejas y bronquiectasias por tracción 1
- Neumonía intersticial no específica (NINE/NSIP): Puede ser fibrótica o celular, con mejor pronóstico que NIU 1
- Neumonitis por hipersensibilidad fibrótica (HP fibrótica): Relacionada con exposiciones antigénicas 1
Enfermedades Asociadas a Condiciones Específicas
- EPID asociada a enfermedades del tejido conectivo: Incluye artritis reumatoide, esclerosis sistémica, polimiositis/dermatomiositis 1, 2
- Sarcoidosis: Enfermedad granulomatosa que afecta adultos jóvenes y de mediana edad 1
- Neumonitis por hipersensibilidad: Relacionada con exposiciones ocupacionales o domésticas 1, 3
- Neumoconiosis: Exposiciones ocupacionales representan >80% de casos identificables 4
Enfermedades Idiopáticas
- Fibrosis pulmonar idiopática (FPI): La más frecuente y grave, representa 55% de neumonías intersticiales idiopáticas 1
- Neumonía organizada criptogénica (COP): 5% de casos 1
Enfoque Diagnóstico
Evaluación Clínica Inicial
La historia clínica detallada es el factor individual más importante para lograr el diagnóstico correcto: 5
- Edad del paciente: FPI ocurre típicamente >50 años; sarcoidosis en adultos jóvenes; linfangioleiomiomatosis en mujeres premenopáusicas 1
- Historia de tabaquismo: Presente en 65% de pacientes con FPI; histiocitosis X y RBILD ocurren en fumadores 1, 5
- Exposiciones ocupacionales y ambientales: Identificar polvos inorgánicos, orgánicos, químicos, aves, moho 1, 3, 5
- Medicamentos: Revisar todos los fármacos actuales y previos por toxicidad pulmonar 1, 3, 5
- Historia familiar: 15-30% de familiares de primer grado de pacientes con FPI tienen anormalidades intersticiales 1
- Síntomas de enfermedad del tejido conectivo: Dolor/inflamación articular, debilidad muscular, fenómeno de Raynaud 1
Examen físico específico:
- Crepitantes "velcro": Presentes en >80% de pacientes con FPI, secos, inspiratorios finales, predominan en bases 1, 2
- Acropaquias: Observadas en 25-50% de pacientes con FPI 1
- Signos de cor pulmonale: Indican enfermedad avanzada 1
- Fiebre: Su presencia sugiere diagnóstico alternativo 1
Estudios de Imagen
TCAR de tórax es la herramienta diagnóstica primaria y debe realizarse con protocolo específico: 1, 2
- Adquisición volumétrica en inspiración completa (grosor de corte 1.5mm) 2
- Adquisiciones adicionales en decúbito prono y espiración (grosor 1mm, intervalo 20mm) en evaluación basal 2
- Patrones radiológicos específicos a identificar:
- Opacidades en vidrio esmerilado
- Anormalidades reticulares
- Bronquiectasias por tracción
- Panal de abejas (honeycombing) 2
La TCAR puede establecer diagnóstico definitivo de FPI cuando muestra patrón NIU/UIP en contexto clínico apropiado, sin necesidad de biopsia. 1, 3
Contraste intravenoso NO está indicado para evaluación inicial de EPID, pero puede ser útil para diagnósticos alternativos 1
Radiografía de tórax tiene menor sensibilidad y especificidad que TCAR y no debe ser el único estudio de imagen 1
Pruebas de Función Pulmonar
Realizar pruebas completas incluyendo: 2
- Capacidad vital forzada (CVF): Parámetro principal para seguimiento 2
- Capacidad pulmonar total (CPT): Confirma patrón restrictivo 2
- Capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO): Frecuentemente la primera anormalidad fisiológica en EPID 2
Las pruebas de función pulmonar NO tienen rol en el diagnóstico diferencial de EPID, solo en evaluación de severidad y progresión. 2
Estudios de Laboratorio
Panel de autoinmunidad para investigar enfermedad del tejido conectivo: 1, 2
- Anticuerpos antinucleares (ANA)
- Factor reumatoide (FR)
- Anti-CCP
- Anticuerpos específicos de miositis
NO se recomienda prueba de MUC5B ni medición de longitud telomérica como estudios iniciales, incluso con historia familiar de fibrosis pulmonar 2
Procedimientos Diagnósticos Adicionales
Lavado broncoalveolar (LBA):
- Reservado para casos donde la impresión diagnóstica inicial es inconclusa o cuando se sospecha infección o toxicidad pulmonar 2
- NO es procedimiento de rutina en evaluación de EPID 1, 2
Biopsia pulmonar:
- Considerar cuando el diagnóstico permanece incierto después de estudios no invasivos o cuando se necesita identificar patrones histopatológicos específicos 2
- Las indicaciones son cada vez más restrictivas debido a mejor consideración del valor discriminativo, riesgo del procedimiento e impacto anticipado en el manejo 3
Discusión Multidisciplinaria
La integración multidisciplinaria entre neumólogos, radiólogos torácicos y patólogos es obligatoria para optimizar el rendimiento diagnóstico: 1, 2, 6
- Aumenta la precisión diagnóstica y predicción pronóstica 1, 2
- Permite proponer diagnóstico de primera elección 3
- Puede sugerir investigaciones adicionales 3
- Facilita decisiones de manejo 1, 3
Criterios para Definir EPID Establecida vs. Anormalidades Intersticiales
EPID establecida se define cuando cumple CUALQUIERA de los siguientes criterios: 1
Criterios Clínicos/Fisiológicos:
- Síntomas respiratorios (tos, disnea) que el clínico atribuye a EPID 1
- CVF <80% predicho O DLCO <70% predicho que el clínico atribuye a EPID 1
- Cumple criterios fisiológicos de fibrosis pulmonar progresiva atribuible a EPID 1
Criterios de Imagen (CUALQUIERA):
- Anormalidades fibróticas (panal de abejas y/o reticulación con bronquiectasias por tracción) que involucran >5% del volumen pulmonar total por estimación visual 1
- Anormalidad fibrótica progresiva en TCAR seriadas 1
- Presencia de patrón fibrótico mayor en TCAR (NIU/UIP probable, HP fibrótica, NINE fibrótica) 1
Criterios Patológicos:
- Presencia de patrón fibrótico mayor en histopatología (NIU/UIP probable, HP fibrótica, NINE fibrótica) 1
Tratamiento
Fibrosis Pulmonar Idiopática
Para FPI con patrón NIU/UIP confirmado, el tratamiento antifibrótico es la piedra angular: 7
Pirfenidona 2,403 mg/día (801 mg tres veces al día con alimentos):
- Demostró reducción estadísticamente significativa en el declive de CVF comparado con placebo 7
- En Estudio 1: diferencia de tratamiento de 193 mL en CVF a 52 semanas 7
- Reduce la proporción de pacientes con declive ≥10% en CVF 7
- Administrar tres veces al día con alimentos por mínimo 72 semanas 7
Nintedanib es alternativa antifibrótica que demostró desacelerar la progresión de la enfermedad 1
Los corticosteroides e inmunosupresores NO están indicados en FPI con patrón NIU/UIP clásico, ya que no mejoran mortalidad y pueden causar daño 1
EPID Asociada a Enfermedades del Tejido Conectivo
El tratamiento debe balancear el componente inflamatorio versus fibrótico: 1
- Para EPID-artritis reumatoide progresiva: Las guías ACR 2023 recomiendan condicionalmente agregar nintedanib o pirfenidona como opciones terapéuticas para EPID-AR progresiva a pesar de tratamiento de primera línea 1
- Patrón NIU en EPID-AR se asocia con mal pronóstico y requiere evaluación cuidadosa 1
- Tratamiento inmunosupresor generalmente se usa independientemente del patrón de fibrosis 1
- Evaluación concurrente por neumología y reumatología permite visión integrada y holística 1
Identificación de Fibrosis Pulmonar Progresiva
La identificación temprana de fibrosis pulmonar progresiva (FPP) es una necesidad médica para terapia antifibrótica específica temprana: 1
Criterios de progresión que justifican terapia antifibrótica:
- Declive en CVF
- Empeoramiento de síntomas respiratorios
- Progresión radiológica en TCAR 1
Seguimiento y Monitoreo
EPID Leve (CVF ≥70% y <20% de extensión fibrótica en TCAR):
- Pruebas de función pulmonar cada 6 meses durante los primeros 1-2 años 1
- TCAR de seguimiento dentro de 12-24 meses desde basal 1, 2
EPID Moderada-Severa o Enfermedad Progresiva:
- Pruebas de función pulmonar cada 3-6 meses 1
- TCAR y PFP repetidas dentro de 3-6 meses a 1 año, dependiendo de la enfermedad subyacente, patrón de EPID y extensión 1
Evaluación Inicial de Progresión:
- PFP a corto plazo (dentro de 3 meses) 1
- TCAR (dentro de 6 meses) para determinar tasa de progresión 1
Durante los Primeros 3 Años:
- Repetir TCAR para identificar pacientes con enfermedad progresiva que puedan beneficiarse de terapias antifibróticas o participación en ensayos clínicos 1
Trampas Comunes a Evitar
- No distinguir entre anormalidades intersticiales pulmonares (≤5% volumen) y EPID establecida (>5% volumen): Esto tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas importantes 1, 2
- Pasar por alto la posibilidad de enfermedad del tejido conectivo en pacientes con cambios intersticiales, especialmente mujeres jóvenes 2
- Depender únicamente de pruebas de función pulmonar para diagnóstico: Las PFP no tienen rol en diagnóstico diferencial, solo en evaluación de severidad 2
- Retrasar la referencia a equipo multidisciplinario con experiencia en EPID: Esto puede llevar a diagnóstico erróneo y tratamiento inapropiado 2
- Realizar biopsia pulmonar rutinariamente: Muchos casos pueden diagnosticarse con TCAR y contexto clínico apropiado 1, 3
- No obtener historia exhaustiva de exposiciones: Este es el factor individual más importante para diagnóstico correcto 5
- Usar corticosteroides empíricamente en FPI con patrón NIU/UIP: Esto puede causar daño sin beneficio 1
- No considerar factores genéticos en pacientes con historia familiar: 15-30% de familiares de primer grado tienen anormalidades intersticiales 1