What is the recommended follow-up care for a patient post-thrombolysis (tissue plasminogen activator (tPA)) due to a stroke?

Seguimiento Post-Trombolisis en Paciente con Stroke

Los pacientes que reciben tPA deben ser monitorizados intensivamente durante las primeras 24 horas con evaluaciones neurológicas cada 15 minutos durante la infusión y cada 30 minutos durante las siguientes 6 horas, con control estricto de presión arterial para mantener PA sistólica <180 mmHg y diastólica <105 mmHg. 1

Monitorización Intensiva Inmediata

Primeras 24 Horas Post-Trombolisis

• Relación enfermera-paciente de 1:2 durante las primeras 24 horas en unidad de cuidados intensivos o unidad de stroke con telemetría cardíaca continua 1
• Evaluaciones neurológicas estructuradas:
  • Cada 15 minutos durante la infusión de tPA 1
  • Cada 30 minutos durante las siguientes 6 horas 1
  • Cada hora hasta completar 24 horas post-tratamiento 1
• Monitorización de presión arterial:
  • Cada 15 minutos durante las primeras 2 horas 1
  • Cada 30 minutos durante las siguientes 6 horas 1
  • Cada hora hasta completar 24 horas 1

Control de Presión Arterial

• Meta estricta: PA sistólica <180 mmHg y diastólica <105 mmHg durante y después de la infusión de tPA para reducir el riesgo de hemorragia intracraneal 1, 2
• Si la PA excede estos límites, aumentar la frecuencia de mediciones y administrar antihipertensivos inmediatamente 1
• Evitar hipotensión excesiva y prolongada que puede comprometer la perfusión cerebral 2

Detección de Hemorragia Intracraneal

Signos de Alarma

Suspender inmediatamente la infusión de tPA si aparece cualquiera de los siguientes signos 1:

• Cambio en el nivel de conciencia
• Elevación súbita de presión arterial
• Deterioro en el examen motor
• Cefalea de nueva aparición
• Náusea o vómito

Factores de Alto Riesgo

• Pacientes con NIHSS >20 tienen 17% de riesgo de hemorragia intracraneal sintomática vs. 3% en pacientes con NIHSS <10 1
• Edad >80 años es factor independiente para desarrollo de hemorragia 1
• Desviaciones del protocolo nacional aumentan la frecuencia de transformación hemorrágica 1

Neuroimagen de Control

• TC cerebral obligatoria a las 24 horas post-tPA antes de iniciar cualquier terapia antitrombótica 1, 2
• Si hay sospecha de hemorragia por deterioro clínico, realizar TC inmediata sin esperar las 24 horas 1

Restricciones de Medicamentos

• Evitar absolutamente todos los agentes antitrombóticos (incluyendo aspirina y anticoagulantes) durante las primeras 24 horas post-tPA 1, 2
• Después de TC a las 24 horas que excluya hemorragia: iniciar aspirina 160-325 mg inmediatamente 1, 3, 2
• Retrasar colocación de sondas nasogástricas, catéteres vesicales y catéteres de presión arterial 1

Manejo de Complicaciones Médicas

Control de Temperatura

• Tratar fiebre >37.5°C con antipiréticos 1
• La fiebre empeora el pronóstico general del paciente 1

Control Glucémico

• Mantener glucosa entre 140-180 mg/dL (7.8-10 mmol/L) 1
• Evitar hipoglucemia <60 mg/dL (3.3 mmol/L) 1

Oxigenación

• Administrar oxígeno suplementario solo si saturación <94% 1
• Oxígeno rutinario en pacientes no hipóxicos no está recomendado 1

Evaluación de Disfagia

• Realizar screening de disfagia antes de administrar cualquier medicamento o alimento dentro de las primeras 4-24 horas 1
• Si falla el screening, referir a patología del habla para evaluación formal 1
• La presencia de reflejo nauseoso NO constituye un screening adecuado de disfagia 1

Transferencia a Unidad de Stroke

• Transferir a unidad de stroke especializada lo antes posible, idealmente dentro de las primeras 24 horas del ingreso hospitalario 2
• El cuidado en unidad de stroke reduce muerte, institucionalización y dependencia comparado con unidades no especializadas 2
• Advertencia crítica: retrasar la transferencia más allá de 2 días se asocia con aumento de complicaciones 2

Rehabilitación Temprana

• Evaluación inicial por profesionales de rehabilitación dentro de las primeras 48 horas del ingreso 2
• Iniciar terapia de rehabilitación tan pronto como el paciente esté médicamente estable 2
• Seguir el principio de "fuera de cama dentro de 24 horas" cuando sea factible 2

Monitorización de Balance Hídrico

• Monitorizar estado de líquidos y retención urinaria como parte de los signos vitales 1
• Evitar catéteres urinarios permanentes por riesgo de infecciones del tracto urinario 1
• Si se usan catéteres, evaluarlos diariamente y removerlos lo antes posible 1

Prevención de Complicaciones

Tromboembolismo Venoso

• Evaluar riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar 1
• Estas complicaciones empeoran significativamente el pronóstico del paciente 1

Infecciones

• Prevenir neumonía asociada a aspiración mediante screening de disfagia 1
• Implementar estrategias de prevención de infecciones con cuidado perineal excelente 1

Consideraciones Especiales

• Hasta 30% de todos los pacientes con stroke se deterioran en las primeras 24 horas, lo que justifica la monitorización intensiva 1
• La hemorragia intracraneal sintomática ocurre en aproximadamente 6.4% de pacientes tratados con tPA 1, 2
• La muerte temprana después de trombolisis es principalmente atribuible a hemorragia intracraneal 4

Errores Comunes a Evitar

• No mantener control estricto de PA aumenta el riesgo de transformación hemorrágica 2
• Iniciar antiagregantes o anticoagulantes antes de la TC de las 24 horas aumenta significativamente el riesgo de sangrado 2
• Retrasar la transferencia a unidad de stroke más allá de 2 días aumenta las complicaciones 2
• No realizar screening de disfagia antes de administrar medicamentos orales o alimentos aumenta el riesgo de neumonía por aspiración 1