Terapia dell'Orticaria in Età Pediatrica
Gli antistaminici H1 di seconda generazione non sedativi rappresentano il trattamento di prima linea per l'orticaria pediatrica, con possibilità di aumentare la dose fino a 4 volte quella standard se il controllo dei sintomi è inadeguato. 1, 2
Approccio Terapeutico Algoritmico
Prima Linea: Antistaminici H1 di Seconda Generazione
Iniziare con antistaminici non sedativi come cetirizina, desloratadina, fexofenadina, levocetirizina, loratadina o mizolastina a dose standard 3, 1, 2
Offrire al paziente la scelta tra almeno due antistaminici diversi, poiché la risposta e la tolleranza variano significativamente tra individui 1, 4, 2
La cetirizina ha il tempo più breve per raggiungere la concentrazione massima, vantaggiosa per un sollievo rapido 4
Se il controllo dei sintomi è inadeguato dopo 2-4 settimane, aumentare la dose fino a 4 volte quella standard prima di considerare terapie aggiuntive 1, 4, 2
Gli antistaminici di prima generazione (difenidramina, idrossizina) possono essere aggiunti la sera per il controllo notturno dei sintomi, ma non come monoterapia di prima linea a causa degli effetti sedativi 3, 2
Terapia Aggiuntiva per Sintomi Persistenti
Aggiungere un antistaminico H2 (ranitidina o famotidina) agli antistaminici H1 in casi selezionati per controllare prurito severo e formazione di pomfi, sebbene i benefici non siano sempre chiari 3, 5
Il sodio cromoglicato orale può essere efficace in alcuni bambini per controllare sintomi gastrointestinali (diarrea, dolore addominale, nausea, vomito) e, nonostante il basso assorbimento, può essere utile per i sintomi cutanei incluso il prurito 3
Seconda Linea: Omalizumab
Per l'orticaria cronica spontanea non responsiva agli antistaminici ad alte dosi, considerare omalizumab (anticorpo monoclonale anti-IgE) alla dose di 300 mg ogni 4 settimane 1, 4, 2
Attendere fino a 6 mesi per valutare la risposta all'omalizumab prima di considerare trattamenti alternativi 1, 4, 2
Almeno il 30% dei pazienti ha una risposta insufficiente all'omalizumab, in particolare quelli con orticaria autoimmune mediata da IgG 4
Terza Linea: Ciclosporina
La ciclosporina è raccomandata per pazienti che non rispondono agli antistaminici ad alte dosi e all'omalizumab, alla dose di 4 mg/kg al giorno per un massimo di 2 mesi 1, 2
È efficace in circa due terzi dei pazienti con orticaria autoimmune severa 3
Richiede monitoraggio regolare della pressione arteriosa e della funzione renale (ogni 6 settimane) a causa dei potenziali effetti collaterali 1, 2
Ruolo dei Corticosteroidi
I corticosteroidi orali possono abbreviare la durata dell'orticaria acuta (es. prednisolone 50 mg al giorno per 3 giorni negli adulti, dosi inferiori nei bambini) 3
Limitare i corticosteroidi a cicli brevi (3-10 giorni) solo per esacerbazioni acute severe o angioedema che coinvolge la bocca 2, 6
I corticosteroidi orali a lungo termine non devono essere utilizzati nell'orticaria cronica tranne in casi molto selezionati sotto regolare supervisione specialistica 3
Nella pratica reale, i corticosteroidi orali sono sovrautilizzati; questa pratica deve essere evitata per ridurre la morbilità e i costi 7
Gestione dell'Emergenza
L'epinefrina intramuscolare è salvavita nell'anafilassi e nell'angioedema laringeo severo 3, 5
Il dosaggio è peso-dipendente: 0,5 mL di 1:1000 (500 µg) per adulti e adolescenti oltre i 12 anni; penne autoiniettori da 300 µg per adulti o 150 µg per bambini tra 15 e 30 kg 3
Se dopo la prima dose di epinefrina non c'è sollievo significativo dei sintomi, somministrare una dose ulteriore 3
L'epinefrina non è considerata utile per l'angioedema causato da deficit di C1 inibitore 3
Considerazioni per Popolazioni Speciali
Insufficienza Renale
- Evitare acrivastina nell'insufficienza renale moderata (clearance della creatinina 10-20 mL/min) 3, 1, 4
- Dimezzare la dose di cetirizina, levocetirizina e idrossizina nell'insufficienza renale moderata 3, 1
- Evitare cetirizina, levocetirizina e alimemazina nell'insufficienza renale severa (clearance della creatinina < 10 mL/min) 3
Insufficienza Epatica
- Evitare mizolastina nell'insufficienza epatica significativa 3, 1, 4, 2
- Evitare alimemazina, clorfenamina e idrossizina nell'insufficienza epatica severa 3, 4
Gravidanza
- È meglio evitare tutti gli antistaminici in gravidanza, specialmente durante il primo trimestre 3, 1, 2
- Se necessaria la terapia antistaminica, scegliere clorfenamina per il suo lungo record di sicurezza 3, 1, 2
- Loratadina e cetirizina sono farmaci di Categoria B della FDA per la gravidanza 3, 1
- L'idrossizina è specificamente controindicata durante le fasi iniziali della gravidanza 3, 2
Considerazioni Pediatriche Specifiche
- Nessuno degli antistaminici attualmente autorizzati è controindicato nei bambini di 12 anni e oltre 3
- Per i bambini più piccoli, consultare le schede tecniche dei singoli prodotti poiché il dosaggio e le restrizioni di età variano 3
- I farmaci devono essere assunti quotidianamente, non al bisogno 7
Misure Generali e Prevenzione
Identificare e minimizzare i fattori aggravanti come surriscaldamento, stress, alcol e alcuni farmaci (aspirina, FANS, codeina) 1, 4, 2
Evitare i FANS nei pazienti sensibili all'aspirina con orticaria 1, 2
Evitare gli ACE-inibitori nei pazienti con angioedema senza pomfi 1, 2
Le lozioni antipruriginose rinfrescanti (calamina o mentolo 1% in crema acquosa) possono fornire sollievo sintomatico 1
Il controllo della temperatura entro limiti ragionevoli può ridurre i sintomi nei bambini; un uso razionale di bagno, doccia, piscina e aria condizionata può diminuire i sintomi mediatori e la necessità di antistaminici 3
Insidie Comuni da Evitare
Non utilizzare antistaminici sedativi come monoterapia di prima linea a causa degli effetti sedativi e anticolinergici marcati 3, 8
Non prescrivere corticosteroidi orali a lungo termine per l'orticaria cronica; questa pratica è inappropriata e aumenta la tossicità cumulativa 3, 7
Non prescrivere farmaci "al bisogno"; i farmaci devono essere assunti quotidianamente per un controllo ottimale 7
Non aggiungere nuovi farmaci senza prima ottimizzare la dose degli antistaminici fino a 4 volte la dose standard 1, 7
Nella pratica reale, gli antistaminici sedativi e gli steroidi orali sono sovrautilizzati; questo divario tra linee guida e pratica deve essere colmato 7
Prognosi
Circa il 50% dei pazienti con orticaria cronica che presentano solo pomfi sarà libero da sintomi entro 6 mesi 4, 2
I pazienti con pomfi e angioedema hanno una prognosi peggiore, con oltre il 50% che presenta ancora malattia attiva dopo 5 anni 4, 2
L'orticaria acuta è la forma più prevalente nella popolazione pediatrica ed è spesso un fenomeno ricorrente 5