What is the treatment for pemphigus in pediatric patients?

Terapia del Pemfigo in Età Pediatrica

Raccomandazione Principale

Il trattamento del pemfigo volgare pediatrico segue gli stessi regimi terapeutici degli adulti, iniziando con corticosteroidi sistemici come terapia di prima linea, con le stesse terapie adiuvanti disponibili, sebbene con particolare attenzione agli effetti collaterali legati alla crescita. 1

Prognosi e Considerazioni Generali

• Il decorso del pemfigo volgare nei bambini è generalmente favorevole con prognosi migliore rispetto agli adulti 1
• La gestione si suddivide in pemfigo infantile (pazienti ≤12 anni) e pemfigo giovanile (pazienti 13-18 anni), distinzione utile per delineare i potenziali effetti avversi dei farmaci 1, 2
• Non esistono studi randomizzati controllati sull'uso di agenti sistemici in questa popolazione a causa della rarità della condizione 1
• La durata del trattamento è tipicamente di 2-3 anni 2

Schema Terapeutico di Prima Linea

Corticosteroidi Sistemici

• Iniziare con prednisolone orale 0,5-1 mg/kg/die per malattia lieve-moderata, o 1 mg/kg/die per casi più gravi 3
• Se non si osserva risposta entro 5-7 giorni, aumentare la dose con incrementi del 50-100% fino al controllo della malattia 3
• Per malattia grave o se necessarie dosi superiori a 1 mg/kg/die, considerare corticosteroidi endovenosi pulsati (metilprednisolone 250-1000 mg) 3
• Una volta raggiunta la remissione (assenza di nuove lesioni e guarigione di quelle esistenti), ridurre gradualmente la dose con l'obiettivo di scendere a ≤10 mg/die 3

Effetti Collaterali Critici nei Bambini

• Il ritardo della crescita si verifica nel 50% dei pazienti pediatrici trattati con corticosteroidi sistemici 2
• Circa metà-due terzi dei pazienti sviluppano effetti collaterali sistemici, inclusi infezione, obesità, e disturbi psicologici e sociali 2
• Gli effetti collaterali dei corticosteroidi sono dose-dipendenti, con uno studio che stima fino al 77% delle morti correlate ai corticosteroidi 3

Terapie Adiuvanti Immunosoppressive

Agenti di Prima Scelta

• Azatioprina: 2-3 mg/kg/die (se TPMT normale) 3
• Micofenolato mofetile: 2-3 g/die in dosi frazionate 3
• Periodo di latenza di 6-8 settimane prima che si manifestino gli effetti di azatioprina e micofenolato mofetile 3
• Sorprendentemente, dapsone o sulfapiridina non sono stati utilizzati in un numero maggiore di pazienti pediatrici nonostante il potenziale beneficio 2

Agenti di Seconda Linea

• Considerare il passaggio a un agente immunosoppressore alternativo se fallimento terapeutico con il farmaco adiuvante di prima linea 3
• Il fallimento terapeutico è definito come attività di malattia continua o mancata guarigione nonostante 3 settimane di prednisolone 1,5 mg/kg/die, o 12 settimane di terapia adiuvante a dose piena 3

Rituximab in Età Pediatrica

Efficacia e Protocollo

• Rituximab è stato utilizzato con successo nel pemfigo pediatrico, con tassi di remissione completa dell'89% a 2 anni quando combinato con prednisolone a breve termine 1, 4
• Protocollo raccomandato: 2 infusioni da 1 g di rituximab 5
• Il miglioramento clinico inizia tipicamente entro 6 settimane dalla somministrazione, con guarigione completa in media a 15 settimane 5
• Rituximab è efficace nei casi refrattari 2

Precauzioni Specifiche

• Se un neonato è stato esposto a rituximab in utero, deve evitare vaccini vivi per almeno i primi 6 mesi di vita 1
• Rituximab attraversa la barriera materno-fetale e i produttori sconsigliano la gravidanza per 1 anno dopo la terapia 1
• Ridurre le dosi di immunosoppressori adiuvanti quando si aggiunge rituximab per minimizzare il rischio di infezione 5
• Eseguire screening per epatite B prima dell'inizio di rituximab, poiché la riattivazione può essere fatale 5

Terapie di Terza Linea

Per casi refrattari, considerare:

• Immunoglobuline endovenose (IVIg): 2 g/kg in dosi frazionate su più giorni 1, 2
• IVIg è sicuro in gravidanza e è stato utilizzato nei bambini 1
• Ciclofosfamide (orale o terapia pulsata endovenosa) 3
• Immunoadsorbimento combinato con rituximab, che può ridurre i livelli di anticorpi anti-desmogleina circolanti fino al 95% 5, 4
• Plasmaferesi o scambio plasmatico 3

Forme Lievi e Localizzate

• In casi selezionati di pemfigo orale pediatrico, la monoterapia con corticosteroidi topici può essere efficace 6
• Questa opzione dovrebbe essere considerata per malattia mucosale limitata per evitare gli effetti sistemici dei corticosteroidi 6

Monitoraggio e Gestione a Lungo Termine

• Valutare immediatamente il rischio di osteoporosi e implementare misure preventive 3
• Il controllo della malattia è definito come assenza di nuove lesioni e inizio della guarigione di quelle preesistenti 3
• Monitorare per miglioramento clinico (solitamente visibile entro giorni) e guarigione completa (tipicamente 3-8 settimane) 3, 4
• Evitare la sospensione prematura del trattamento; i tassi di recidiva sono elevati con il 47% dei pazienti trattati con successo che recidivano quando il trattamento viene interrotto dopo 1 anno 3
• Le recidive si verificano nel 40-65% dei pazienti trattati con rituximab, tipicamente 13-17 mesi dopo la somministrazione 5, 4

Infezioni e Complicanze

• Infezione e sepsi sono rischi significativi e cause principali di mortalità; mantenere vigilanza per segni di infezione 3
• Considerare profilassi per PCP durante e dopo il trattamento con rituximab, particolarmente quando si utilizza tripla immunosoppressione 5
• Sospendere temporaneamente gli immunosoppressori adiuvanti se si sviluppa infezione grave che richiede antibiotici, e riprendere a dosi ridotte una volta risolta l'infezione 5

Supporto Multidisciplinare

• Può essere necessario il coinvolgimento di un team di gestione del dolore per lesioni cutanee o mucosali dolorose 1
• Consultare un dietista se l'assunzione orale è compromessa 1
• Fornire supporto psicologico per aiutare i pazienti pediatrici e le famiglie ad affrontare una malattia cronica, dolorosa e visibile 1