Gastroscopie recommandée pour cette anémie légère
La gastroscopie est indiquée dans ce cas malgré l'anémie légère et la colonoscopie récente, car les lignes directrices recommandent une endoscopie bidirectionnelle pour toute anémie ferriprive sans explication claire, et ce patient présente une anémie persistante avec ferritine normale suggérant une perte sanguine chronique. 1
Justification de la gastroscopie
Recommandations des lignes directrices
L'American Gastroenterological Association (AGA) recommande fortement l'endoscopie bidirectionnelle (gastroscopie ET colonoscopie) chez les hommes et femmes ménopausées présentant une anémie ferriprive asymptomatique, même si une seule procédure a déjà été effectuée. 1
La British Society of Gastroenterology soutient cette approche, indiquant que l'examen des tractus gastro-intestinaux supérieur et inférieur devrait être effectué, idéalement lors de la même session. 1
La pathologie duale (lésions simultanées dans le tractus supérieur et inférieur) survient dans 10-15% des cas, justifiant l'investigation complète même après une colonoscopie positive. 2
Éléments spécifiques à ce patient
Ferritine normale (211) avec anémie suggère une perte sanguine chronique compensée plutôt qu'une simple carence nutritionnelle. 1
L'utilisation de Tecta (pantoprazole) au long cours peut masquer des lésions gastro-duodénales significatives tout en contribuant paradoxalement à la carence en fer par hypochlorhydrie. 1
Les polypes coliques excisés expliquent possiblement une partie de l'anémie, mais ne garantissent pas l'absence de pathologie du tractus supérieur. 1
Lésions du tractus supérieur fréquemment manquées
Les lésions suivantes sont couramment non détectées sans gastroscopie directe:
- Érosions de Cameron dans les grandes hernies hiatales 1
- Angiectasies gastriques ou duodénales (représentent jusqu'à 80% des saignements occultes) 1
- Ectasie vasculaire antrale gastrique 1
- Ulcères peptiques, particulièrement dans le bulbe duodénal postérieur 1
- Lésion de Dieulafoy 1
- Varices fundiques 1
Bilan additionnel à considérer
Tests sérologiques recommandés
Sérologie pour la maladie cœliaque (anticorps anti-endomysium ou anti-transglutaminase tissulaire) avant la gastroscopie, car elle représente une cause relativement fréquente d'anémie ferriprive à tous âges. 1, 2
Test non invasif pour Helicobacter pylori (test respiratoire à l'urée ou antigène fécal), avec traitement si positif, car l'infection peut contribuer à l'anémie ferriprive. 1
Examens urinaires
- Analyse d'urine pour hématurie microscopique afin d'exclure une pathologie rénale (notamment carcinome à cellules rénales) comme source de perte sanguine chronique. 1
Considérations lors de la gastroscopie
Si la gastroscopie est effectuée, les manœuvres suivantes augmentent le rendement diagnostique:
Utilisation d'un endoscope avec capuchon pour examiner les zones aveugles (petite courbure haute, sous l'incisura angularis, paroi postérieure du bulbe duodénal) 1
Biopsies duodénales aléatoires pour exclure la maladie cœliaque si la sérologie n'a pas été effectuée ou si elle est positive 1
Examen attentif de l'anse en C du duodénum après injection de glucagon si nécessaire 1
Pièges à éviter
Ne pas présumer que les polypes coliques expliquent entièrement l'anémie sans investigation du tractus supérieur, car la pathologie duale est fréquente. 2
Ne pas attribuer l'anémie uniquement à l'utilisation de Tecta sans exclure des lésions structurelles sous-jacentes que l'IPP pourrait masquer. 1
Ne pas ignorer une anémie "légère" (Hgb 118-129) chez un patient sans autre explication évidente, car elle peut signaler une pathologie significative incluant des malignités précoces. 1
Ne pas oublier que l'absence de symptômes d'alarme digestifs hauts n'exclut pas une pathologie significative, car de nombreuses lésions (angiectasies, certains cancers précoces) sont asymptomatiques. 1