Diagnosi e Terapia della Dermatomiosite Giovanile
Diagnosi
La diagnosi di dermatomiosite giovanile (JDM) richiede una valutazione completa che include criteri clinici, esami di laboratorio, imaging muscolare e valutazioni d'organo specifiche, con particolare attenzione ai segni cutanei caratteristici e alla debolezza muscolare prossimale. 1
Criteri Diagnostici
- I criteri ACR/EULAR 2017 richiedono un punteggio totale ≥7.5 (in assenza di biopsia muscolare) per la diagnosi definitiva di miopatia infiammatoria idiopatica. 2
- La diagnosi di JDM viene confermata quando il paziente ha età <18 anni all'esordio dei sintomi, soddisfa i criteri per miopatia infiammatoria idiopatica, e presenta rash eliotropo, papule di Gottron o segno di Gottron. 2
I punteggi assegnati alle variabili cliniche includono: 2
- Debolezza simmetrica prossimale degli arti superiori (0.7)
- Debolezza simmetrica prossimale degli arti inferiori (0.8)
- Flessori del collo più deboli degli estensori (1.9)
- Muscoli prossimali delle gambe più deboli dei distali (0.9)
- Rash eliotropo (3.1)
- Papule di Gottron (2.1)
- Segno di Gottron (3.3)
- Disfagia o dismotilità esofagea (0.7)
- Presenza di anticorpi anti-Jo-1 (3.9)
- Enzimi muscolari elevati (1.3)
Valutazione Laboratoristica Essenziale
Ogni paziente con sospetta JDM deve essere sottoposto a un pannello completo di indagini che include enzimi muscolari, emocromo completo, marcatori infiammatori, funzionalità renale ed epatica, e screening infettivo. 1
Gli esami specifici raccomandati includono: 1, 3
- Enzimi muscolari (CPK, LDH, AST, ALT, aldolasi) - sebbene possano essere normali nonostante malattia attiva 1
- Anticorpi miosite-specifici (anti-TIF1-γ, anti-NXP2, anti-MDA5, anti-SRP) quando disponibili 1, 3
- Anticorpi miosite-associati (anti-PmScl, anti-U1-RNP, anti-La, anti-Ro, anti-Sm) nei pazienti con caratteristiche di overlap 1
- Emocromo completo e striscio ematico 1
- VES e PCR 1
- Test di funzionalità tiroidea e screening per disturbi endocrini 1
- Vitamina D 1
- Esame urine con stick 1
Importante: La misurazione del fattore di von Willebrand non fornisce informazioni diagnostiche aggiuntive, e la ricerca degli anticorpi antinucleo non offre benefici diagnostici significativi nella JDM. 1
Valutazione Muscolare
La forza e la funzione muscolare devono essere testate alla diagnosi e ad ogni visita di follow-up utilizzando strumenti validati come il Manual Muscle Test 8 (MMT8) e la Childhood Myositis Assessment Scale (CMAS). 1, 3
La risonanza magnetica con sequenze T2-pesate/STIR è la modalità di imaging preferita per rilevare l'infiammazione muscolare e monitorare l'attività di malattia, e deve essere interpretata da un radiologo esperto. 1, 3, 4
- La RM può essere utilizzata per guidare la selezione del sito di biopsia muscolare quando è necessaria la diagnosi tissutale 4
- Quando la RM non è disponibile, l'aumento dell'ecogenicità muscolare all'ecografia (eseguita da un ecografista esperto) può essere indicativo di miosite 1, 4
La biopsia muscolare deve essere eseguita in tutti i casi in cui la presentazione della JDM è atipica, in particolare in assenza di rash o segni cutanei. 1
- Se viene eseguita una biopsia muscolare, deve essere utilizzato uno strumento standardizzato di scoring per quantificare la gravità delle anomalie istologiche 1
- È richiesta un'opinione istopatologica esperta per definire le caratteristiche dell'infiammazione 1
- Non ci sono prove sufficienti per raccomandare la biopsia con ago rispetto alla biopsia aperta nei bambini 1
La funzione della deglutizione deve essere formalmente valutata in ogni paziente mediante valutazione logopedica, videofluoroscopia o studi con bario. 1, 3
Valutazione Cutanea
La capillaroscopia periungueale deve essere eseguita alla diagnosi e durante le riacutizzazioni, con valutazioni di follow-up regolari. 1, 3
Deve essere utilizzato uno strumento formale di valutazione cutanea (CAT) per la diagnosi e il monitoraggio dell'attività della malattia cutanea nel tempo. 1, 3
Gli strumenti cutanei possono includere il DAS (skin), MITAX (skin) o CAT 1
Valutazioni d'Organo Specifiche
- Ecocardiografia ed ECG sono richiesti alla diagnosi per tutti i pazienti
- I pazienti a rischio particolare (ipertensione, elevata attività di malattia a 1 anno dalla diagnosi, elevato carico corticosteroideo a lungo termine, malattia attiva cronica persistente) devono avere valutazioni cardiache ripetute
- Tutti i pazienti devono avere una valutazione del coinvolgimento polmonare alla diagnosi
- La valutazione deve includere test di funzionalità polmonare, inclusa la diffusione del CO
- Se i test di funzionalità polmonare indicano malattia interstiziale polmonare, sono necessarie ulteriori indagini (radiografia torace/HRCT)
Valutazione della calcinosi: 1
- La calcinosi deve essere ricercata in tutti i pazienti con JDM
- Le radiografie semplici possono essere utilizzate per la valutazione della calcinosi
Valutazione neurologica: 1
- RM cerebrale se si sospetta coinvolgimento neurologico
- EMG o velocità di conduzione nervosa devono essere considerati per differenziare la miopatia dalla neuropatia quando la diagnosi di JDM è incerta 1
- L'EMG non rileva in modo affidabile le miopatie metaboliche e sono necessari ulteriori accertamenti se si sospetta questa diagnosi 1
Ecografia addominale deve essere considerata nella valutazione iniziale 1
Diagnosi Differenziale
In assenza di segni cutanei e/o mancata risposta alla terapia come previsto, devono essere considerate diagnosi alternative incluse miopatie metaboliche o mitocondriali e distrofie. 1
Terapia
Il regime di induzione per la JDM di nuova diagnosi deve combinare corticosteroidi ad alte dosi (orali o endovenosi) con metotrexato, rappresentando evidenza di livello 1B con consenso esperto del 100%. 3, 2
Terapia di Prima Linea
Per malattia muscolare attiva da lieve a moderata: 2
- Trattamento aggressivo precoce con prednisone orale ad alte dosi da solo o in combinazione con metotrexato è la pietra angolare della gestione
- Il prednisone è indicato per la dermatomiosite sistemica secondo la scheda tecnica FDA 5
Per pazienti più gravemente colpiti: 2
- Il metilprednisolone endovenoso a boli è spesso preferito al prednisone orale
- Indicato anche per pazienti che rispondono male al prednisone orale
- Indicato per quelli con vasculopatia gastrointestinale
Terapia Immunosoppressiva Steroid-Sparing
Altri agenti immunosoppressivi steroid-sparing come ciclosporina e ciclofosfamide sono riservati per: 2
- Pazienti con controindicazioni o intolleranza al metotrexato
- Casi refrattari
- L'uso di questi agenti è associato a più eventi avversi
Terapie Biologiche
Vari agenti biologici sono stati utilizzati nel trattamento della JDM, ma i dati sulla loro efficacia sono limitati e il loro uso è considerato sperimentale. 2
Le immunoglobuline endovenose (IVIG) sono state utilizzate principalmente per pazienti non responsivi. 6
Terapie Adiuvanti
La fotoprotezione con protezione solare di routine su tutte le aree esposte al sole è raccomandata per i pazienti con dermatomiosite. 3
È raccomandato il coinvolgimento di un team multidisciplinare, inclusi fisioterapista e infermiere specializzato. 3
Monitoraggio
L'attività di malattia deve essere valutata regolarmente utilizzando strumenti standardizzati come il Disease Activity Score. 3
Il danno da malattia deve essere valutato almeno annualmente utilizzando il Myositis Damage Index. 3
Ad ogni visita devono essere monitorati: 3
- Enzimi muscolari (CK)
- Marcatori infiammatori (VES, PCR)
- Forza muscolare
Le misure di outcome riportate dal paziente/genitore, come il Childhood Health Assessment Questionnaire e le scale analogiche visive, sono utili per valutare l'attività di malattia. 3
Prognosi e Considerazioni Importanti
La diagnosi precoce e l'inizio tempestivo di una terapia intensiva sono importanti per ridurre le complicanze della JDM. 7
Il ritardo nell'inizio del trattamento o un trattamento inadeguato può favorire la calcinosi diffusa e debilitante. 8
Il decorso della malattia può essere: 6
- Monociclico (29.1%)
- Policiclico (5.3%)
- Cronico (33.1%)
La maggior parte dei pazienti risponde al trattamento; le recidive sono frequenti ma una remissione completa della malattia si ottiene nella maggior parte dei casi prima dell'età adulta. 8
A differenza della dermatomiosite ad esordio nell'adulto, la JDM è eccezionalmente associata a malattia maligna. 8