Terapia del Lupus Eritematoso Sistemico in Età Pediatrica
I pazienti pediatrici con lupus eritematoso sistemico (LES) devono essere trattati con regimi immunosoppressivi simili a quelli utilizzati negli adulti, con particolare attenzione agli aggiustamenti posologici, alla crescita, alla fertilità e ai fattori psicosociali. 1
Terapia di Base per Tutti i Pazienti
L'idrossiclorochina è raccomandata per tutti i pazienti pediatrici con LES, indipendentemente dalla gravità della malattia o dal coinvolgimento d'organo. 1, 2
- La dose raccomandata è 6,5 mg/kg/die o 400 mg/die, quale che sia inferiore 1, 2
- L'idrossiclorochina riduce l'attività di malattia, previene le riacutizzazioni, migliora le manifestazioni mucocutanee e muscoloscheletriche, e riduce l'accumulo di danno renale 1, 3
- Nei pazienti con nefrite lupica proliferativa, l'idrossiclorochina ha dimostrato di migliorare significativamente l'attività di malattia, ridurre la proteinuria delle 24 ore, gli anticorpi anti-dsDNA e lo score SLEDAI dopo 12 mesi 3
- Il monitoraggio oftalmologico annuale deve iniziare dopo 5 anni di trattamento o prima se esistono fattori di rischio per danno retinico 1
Trattamento della Nefrite Lupica
Terapia di Induzione
Per la nefrite lupica di classe III-IV, la terapia di induzione deve consistere in glucocorticoidi ad alte dosi più acido micofenolico (MPA) o ciclofosfamide a basse dosi endovenosa. 1, 2
- L'acido micofenolico (micofenolato mofetile) presenta un rapporto efficacia/tossicità più favorevole rispetto alla ciclofosfamide 1
- Il trattamento iniziale dovrebbe includere tre boli consecutivi di metilprednisolone endovenoso, seguiti da prednisone orale, con l'obiettivo di ridurre a ≤10 mg/die entro 4-6 mesi 2
- Nei pazienti con caratteristiche cliniche o istologiche sfavorevoli, la ciclofosfamide può essere prescritta a dosi più elevate 1
- Per la nefrite lupica di classe V pura con proteinuria in range nefrosico, l'MPA in combinazione con glucocorticoidi orali è raccomandato come trattamento iniziale 1
Terapia di Mantenimento
Dopo il miglioramento con la terapia di induzione, l'immunosoppressione successiva con MPA o azatioprina è raccomandata per almeno 3 anni. 1, 2
- Nei pazienti trattati inizialmente con MPA, la terapia di mantenimento dovrebbe continuare con MPA 1
- L'MPA è stato utilizzato come terapia di mantenimento nel 55% dei pazienti pediatrici con nefrite lupica in dati a lungo termine recenti 1
- La risposta renale completa (proteinuria <0,5 g/24h con funzione renale normale o quasi normale) dovrebbe essere raggiunta preferibilmente entro 6 mesi ma non oltre 12 mesi dall'inizio del trattamento 1, 2
Malattia Refrattaria
Per i pazienti che non rispondono a MPA o ciclofosfamide, si raccomanda il passaggio all'altro agente o a rituximab. 1
- Il cambio di terapia è raccomandato per i pazienti che non migliorano entro 3-4 mesi, non raggiungono una risposta parziale dopo 6-12 mesi, o una risposta completa dopo 2 anni di trattamento 1
- Opzioni aggiuntive includono inibitori della calcineurina (ciclosporina A, tacrolimus) in casi selezionati con funzione renale preservata 1
Considerazioni Pediatriche Specifiche
Dosaggio dei Glucocorticoidi
L'esposizione ai glucocorticoidi deve essere limitata per minimizzare l'impatto sulla crescita. 1, 2
- Le preoccupazioni sulla crescita dovrebbero guidare le strategie di dosaggio dei glucocorticoidi 2
- L'obiettivo è ridurre rapidamente i glucocorticoidi, idealmente ritirandoli prima degli agenti immunosoppressivi 1
Fertilità
L'esposizione alla ciclofosfamide deve essere minimizzata, specialmente nelle donne a rischio di amenorrea e infertilità e negli uomini che pianificano di avere figli. 1
- Le preoccupazioni sulla fertilità, specialmente quando i pazienti si avvicinano all'adolescenza, possono favorire la limitazione dell'esposizione alla ciclofosfamide 1
Aderenza Terapeutica
Le preoccupazioni sull'aderenza possono favorire l'uso di farmaci endovenosi. 1
- I problemi di aderenza sono particolarmente rilevanti nella popolazione pediatrica e devono essere affrontati attivamente 1
Terapie Biologiche
Il belimumab è stato approvato dalla FDA per il trattamento del LES pediatrico in bambini di età >5 anni. 4, 5
- In uno studio pediatrico (Trial 6), 53 pazienti hanno ricevuto belimumab 10 mg/kg endovenoso più terapia standard durante un periodo controllato di 52 settimane 4
- Il rituximab può essere utilizzato per pazienti con nefrite lupica refrattaria in combinazione con un altro DMARD 5
Terapia Adiuvante
Gli inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) sono raccomandati come trattamento preferito in tutti i pazienti non gravidi con proteinuria significativa o ipertensione. 1
- L'obiettivo della pressione arteriosa è <130/80 mmHg 1
- La dose deve essere titolata per il massimo effetto antiproteinurico monitorando pressione arteriosa, potassio sierico e velocità di filtrazione glomerulare 1
Monitoraggio
Il monitoraggio regolare deve includere peso corporeo, pressione arteriosa, creatinina sierica, GFR stimato, albumina sierica, proteinuria, sedimento urinario, C3/C4 sierico e livelli di anticorpi anti-dsDNA. 1, 2
- L'attività di malattia deve essere valutata utilizzando lo SLEDAI-2K 3
- Negli adolescenti con LES e proteinuria isolata, deve essere esclusa la proteinuria ortostatica o posturale, poiché questo fenomeno è stato osservato frequentemente in questa popolazione 1
Gestione Multidisciplinare
I bambini con nefrite lupica devono essere co-gestiti da nefrologi pediatrici e reumatologi con esperienza nel lupus. 1
- L'esperienza di altri professionisti, come psicologi clinici, psichiatri o assistenti sociali, può essere utile per affrontare le preoccupazioni psicosociali relative alla scuola e alla socializzazione con i coetanei 1
Vaccinazioni
I vaccini non vivi devono essere somministrati secondo i programmi standard per tutti i pazienti con LES pediatrico. 1, 2
Prognosi
I dati a lungo termine mostrano tassi di sopravvivenza senza malattia renale cronica avanzata, insufficienza renale o morte del 94,2%, 92,7% e 83,2% a 5,10 e 20 anni, rispettivamente, nei pazienti pediatrici con nefrite lupica 1