What is the treatment for pediatric patients with Systemic Lupus Erythematosus (SLE)?

Terapia del Lupus Eritematoso Sistemico in Età Pediatrica

Terapia di Base per Tutti i Pazienti Pediatrici

Tutti i pazienti pediatrici con LES devono ricevere idrossiclorochina (≤5 mg/kg di peso corporeo reale) come terapia fondamentale, salvo controindicazioni, poiché riduce l'attività di malattia, previene le riacutizzazioni e migliora la sopravvivenza. 1, 2, 3

• L'idrossiclorochina è raccomandata per quasi tutti i pazienti con LES pediatrico e deve essere continuata a lungo termine 4, 5
• È necessario uno screening oftalmologico al basale, dopo 5 anni, e successivamente annualmente per monitorare la tossicità retinica 2
• La fotoprotezione con creme solari è raccomandata per prevenire le riacutizzazioni cutanee 2
• Supplementazione con calcio e vitamina D per tutti i pazienti in terapia corticosteroidea a lungo termine 2

Algoritmo di Trattamento con Glucocorticoidi

I glucocorticoidi devono essere utilizzati con l'obiettivo primario di minimizzare l'esposizione cronica a <7,5 mg/die di prednisone equivalente, utilizzando agenti immunosoppressori per facilitare la riduzione. 1, 2

Fase Acuta/Induzione:

• Metilprednisolone endovenoso in boli (250-1000 mg/die per 1-3 giorni) per manifestazioni gravi o potenzialmente letali 2, 6
• Seguito da prednisone orale a dosi moderate-alte (0,5-1 mg/kg/die) 6
• L'inizio precoce di agenti immunomodulatori accelera la riduzione/sospensione dei glucocorticoidi 2

Considerazioni Pediatriche Specifiche:

• Limitare l'esposizione ai glucocorticoidi è particolarmente importante nei bambini per prevenire il ritardo della crescita 1
• Le preoccupazioni sulla crescita possono favorire strategie di risparmio di steroidi 1

Selezione della Terapia Immunosoppressiva

Per Manifestazioni Lievi-Moderate (Cutanee e Articolari):

• Metotrexato è raccomandato come prima scelta per manifestazioni cutanee e articolari 2, 5
• Corticosteroidi topici e inibitori topici della calcineurina per manifestazioni cutanee 2

Per Nefrite Lupica (Classi III e IV):

La biopsia renale è essenziale prima di iniziare la terapia per la nefrite lupica. 1, 2

Terapia di Induzione:

• Micofenolato mofetile (MMF) o ciclofosfamide endovenosa a basse dosi sono le scelte immunosoppressive preferite 1, 2
• I dati recenti mostrano che il 36% dei pazienti pediatrici riceve MMF e il 34% ciclofosfamide come terapia di induzione 1
• La ciclofosfamide a basse dosi è preferita rispetto alle alte dosi per efficacia comparabile e minore gonadotossicità 2
• Le preoccupazioni sulla fertilità, specialmente quando i pazienti si avvicinano all'adolescenza, possono favorire la limitazione dell'esposizione alla ciclofosfamide 1

Terapia di Mantenimento:

• Micofenolato mofetile è il farmaco di mantenimento più comunemente utilizzato (55% dei pazienti pediatrici) 1
• Azatioprina è un'alternativa, particolarmente adatta per ragazze che contemplano una gravidanza 2
• La terapia di mantenimento deve essere continuata per almeno 12 mesi dopo aver raggiunto la remissione clinica 1

Per Manifestazioni Gravi con Rischio Vitale:

• Ciclofosfamide è raccomandata per malattia grave con minaccia d'organo o potenzialmente letale, specialmente manifestazioni renali, cardiopolmonari o neuropsichiatriche 2, 7, 5
• Rimane il trattamento di prima linea per pazienti con malattia d'organo grave 5

Per Manifestazioni Neuropsichiatriche (NPSLE):

• Per meccanismi infiammatori: glucocorticoidi ad alte dosi (metilprednisolone endovenoso) più ciclofosfamide 2
• Per meccanismi trombotici/embolici: terapia anticoagulante con warfarin (INR target 2,0-3,0 per prima trombosi venosa; 3,0-4,0 per trombosi arteriosa o ricorrente) 2
• Quando coesistono entrambi i meccanismi: terapia combinata immunosoppressiva e anticoagulante 2, 6

Per Manifestazioni Ematologiche (Trombocitopenia Grave):

• Glucocorticoidi ad alte dosi (inclusi boli di metilprednisolone endovenoso) più agente immunosoppressivo (azatioprina, MMF o ciclosporina) 2, 6
• Immunoglobuline endovenose (IVIG) possono essere considerate nella fase acuta o con risposta inadeguata ai glucocorticoidi 2, 6

Terapie Biologiche per Malattia Refrattaria

Belimumab (anticorpo anti-BAFF) è approvato dalla FDA per il trattamento del LES pediatrico in bambini di età >5 anni e può essere utilizzato come terapia aggiuntiva per LES extarenale attivo e nefrite lupica. 2, 8

• Belimumab è somministrato per via endovenosa a 10 mg/kg 8
• Negli studi clinici pediatrici (Trial 6), non si è verificata formazione di anticorpi anti-belimumab in 53 pazienti che hanno ricevuto belimumab 10 mg/kg più terapia standard durante il periodo controllato con placebo di 52 settimane 8

Rituximab (Anti-CD20):

• Può essere considerato per malattia refrattaria con minaccia d'organo o per pazienti con intolleranza/controindicazioni agli immunosoppressori standard 2
• Può essere utilizzato per nefrite lupica refrattaria in combinazione con un altro DMARD 4
• L'esperienza preliminare suggerisce che l'aggiunta di rituximab può consentire l'induzione della remissione con riduzione della dose cumulativa di ciclofosfamide 7

Inibitori della Calcineurina:

• Ciclosporina e tacrolimus appaiono essere un'altra buona opzione per pazienti pediatrici con LES con nefrite lupica 4
• Possono essere considerati in casi selezionati con funzione renale preservata 1

Terapia Adiuvante e Gestione delle Comorbidità

Gli inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone (ACE-inibitori o ARB) sono raccomandati come trattamento preferito in tutti i pazienti non gravidi con proteinuria significativa o ipertensione. 1

• Controllo rigoroso della proteinuria e della pressione arteriosa è richiesto nel LES pediatrico 4
• Target pressorio <130/80 mmHg 1
• Aspirina a basse dosi può essere considerata per pazienti con anticorpi antifosfolipidi, quelli che ricevono corticosteroidi o quelli con fattori di rischio cardiovascolare 2

Vaccinazioni:

• A causa dell'alto rischio di infezione pneumococcica, l'immunizzazione è raccomandata per i pazienti pediatrici con LES 3
• Idealmente, le vaccinazioni dovrebbero essere somministrate prima dell'inizio della terapia immunosoppressiva 3
• Utilizzare solo vaccini non vivi 1

Gestione Multidisciplinare

I pazienti pediatrici con LES devono essere co-gestiti da nefrologi pediatrici e reumatologi pediatrici con esperienza in lupus. 1, 3

• Il supporto aggiuntivo di psicologi clinici, psichiatri o assistenti sociali è spesso benefico per affrontare problemi psicosociali relativi alla scuola e alla socializzazione con i coetanei 1, 3
• Le preoccupazioni sull'aderenza possono favorire farmaci endovenosi 1

Monitoraggio e Prognosi

• Il monitoraggio regolare dell'attività di malattia utilizzando indici validati è cruciale 2
• Monitorare anti-dsDNA, C3, C4, emocromo completo, creatinina, proteinuria e sedimento urinario 1, 2
• I dati a lungo termine mostrano tassi di sopravvivenza senza CKD avanzata, insufficienza renale o morte del 94,2%, 92,7% e 83,2% a 5,10 e 20 anni, rispettivamente 1, 3

Insidie Comuni da Evitare

• Non sottovalutare la gravità: Il LES pediatrico presenta tipicamente una malattia più grave rispetto al LES ad esordio adulto 1, 3
• Non ritardare gli immunosoppressori: L'inizio precoce di agenti immunomodulatori è essenziale per facilitare la riduzione dei glucocorticoidi 2
• Non dimenticare la proteinuria ortostatica: Negli adolescenti con LES e proteinuria isolata, la proteinuria ortostatica o posturale deve essere esclusa, poiché questo fenomeno è stato osservato frequentemente in questa popolazione 1
• Non ignorare le considerazioni sulla fertilità: Specialmente quando i pazienti si avvicinano all'adolescenza, limitare l'esposizione alla ciclofosfamide 1
• Non sospendere l'idrossiclorochina: Il ritiro dell'idrossiclorochina è stato associato a riacutizzazioni di nefrite lupica 1