Indagini di Primo Livello per Ischemia Acuta dell'Arto Inferiore da Occlusione dell'Arteria Iliaca Comune
L'angio-TC (CTA) rappresenta l'esame di scelta per valutare rapidamente la natura e il livello dell'occlusione, identificare masse pelviche compressive di origine neoplastica, e pianificare la strategia terapeutica. 1, 2
Imaging Diagnostico Urgente
L'angio-TC deve essere eseguita immediatamente per fornire informazioni anatomiche dettagliate che permettono di:
- Determinare la natura esatta e il livello della trombosi 2
- Identificare masse pelviche compressive che potrebbero indicare cause neoplastiche 1
- Valutare la malattia aterosclerotica sottostante e le placche 1
- Pianificare l'intervento chirurgico o endovascolare 2
L'angio-TC ha un'accuratezza quasi equivalente all'angiografia diagnostica convenzionale, rendendola affidabile per scopi diagnostici 2. Non si deve ritardare l'imaging cross-sezionale per valutare masse pelviche compressive, specialmente in pazienti giovani o con presentazioni atipiche 1.
Valutazione Laboratoristica per Cause Neoplastiche/Paraneoplastiche
In tutti i pazienti con presentazioni atipiche, è necessario valutare l'ipercoagulabilità attraverso: 1
- Tempo di protrombina (PT)
- Tempo di tromboplastina parziale attivata (PTT)
- Conta piastrinica
- Fattori specifici della coagulazione
Questa valutazione è particolarmente critica perché le neoplasie come causa sottostante peggiorano significativamente la prognosi, sia per l'arto che per la sopravvivenza globale 1.
Esame Fisico Vascolare Specialistico
L'esame fisico iniziale da parte di uno specialista vascolare deve includere: 3
- Valutazione dei polsi delle estremità
- Riempimento capillare
- Qualità, colore e temperatura cutanea
- Evidenza di compromissione tissutale
Algoritmo Decisionale Basato sulla Presentazione
Presentazione Acuta (Evento Tromboembolico)
Non assumere automaticamente un'eziologia aterosclerotica in: 1
- Pazienti giovani
- Pazienti senza fattori di rischio cardiovascolare
- Presentazioni atipiche
In questi casi, l'angio-TC è ancora più critica per identificare:
- Tromboembolismo 1
- Ateroembolismo 1
- Trombosi arteriosa nativa in situ 1
- Masse compressive (neoplasie pelviche, linfomi, sarcomi) 1
Cause Neoplastiche Specifiche da Considerare
Le cause neoplastiche di ischemia acuta dell'arto includono:
- Leucemia acuta: può presentarsi con occlusione di grandi vasi per leucostasi e disturbi della coagulazione 4
- Masse pelviche compressive: tumori che comprimono direttamente l'arteria iliaca 1
- Stati ipercoagulabili paraneoplastici: associati a varie neoplasie solide 1
Gestione Immediata Durante la Valutazione
Tutti i pazienti con ischemia acuta dell'arto senza controindicazioni devono ricevere terapia anticoagulante immediata, solitamente con eparina, mentre si procede con le indagini diagnostiche 1.
Attenzione critica: per arti gravemente minacciati, non si deve ritardare significativamente la terapia per eseguire test diagnostici estensivi 2. L'angio-TC può essere eseguita rapidamente e non dovrebbe ritardare l'intervento salvavita 2.
Differenziazione tra Cause Acute e Croniche
L'angio-TC permette di distinguere:
- Trombosi acuta: assenza di circoli collaterali, presentazione improvvisa 1
- Malattia aterosclerotica cronica: presenza di ricanalizzazione collaterale, che suggerisce un processo cronico piuttosto che una causa neoplastica acuta 5
Questa distinzione è fondamentale perché le vie diagnostiche e terapeutiche differiscono notevolmente 3.