Эндоваскулярное вмешательство как первый выбор при окклюзии общей подвздошной артерии

Эндоваскулярное лечение с первичным стентированием является методом первой линии при окклюзии общей подвздошной артерии независимо от классификации TASC, с открытой хирургией, зарезервированной только для случаев неудачи эндоваскулярного подхода. 1

Алгоритм лечения по классификации TASC

TASC A и B поражения

Первичное стентирование или ангиопластика с селективным стентированием в сочетании с антиагрегантной терапией является обычно подходящим подходом. 2
Эндоваскулярная терапия является методом выбора с высокими показателями успеха. 2

TASC C поражения

Первичное стентирование в сочетании с антиагрегантной терапией является первым выбором, с открытой хирургией, выполняемой только при неудаче эндоваскулярной терапии. 2
Недавние данные поддерживают эндоваскулярный подход первой линии даже для этих сложных поражений. 2

TASC D поражения

Катетер-направленное стентирование или стент-графт аорто-подвздошной области с или без бедренной ангиопластики в сочетании с антиагрегантной терапией является первым выбором. 2
Открытая хирургия выполняется только при неудаче эндоваскулярной терапии. 2
Множественные общественные руководства рекомендуют эндоваскулярный подход первой линии для всех TASC поражений. 2

Доказательная база превосходства эндоваскулярного подхода

Сравнительные результаты

Эндоваскулярный подход демонстрирует значительно более низкую 30-дневную заболеваемость и смертность по сравнению с открытой хирургией (уровень доказательности IA). 1
Вторичная проходимость эквивалентна между эндоваскулярным и открытым подходами, несмотря на более высокую первичную проходимость при открытой хирургии (уровень доказательности IA). 1
Недавний мета-анализ показал эквивалентную 2-летнюю выживаемость, сохранение конечности (100% против 92,3%; P = 0,22) и первичную или первично-ассистированную проходимость (85% против 85%; P = 0,98) между эндоваскулярным и открытым подходами. 1

Долгосрочные результаты

Эндоваскулярный подход безопасен, минимально инвазивен и долговечен с аналогичными 5-6-летними показателями проходимости по сравнению с открытым шунтированием. 2
Аорто-бедренное и аорто-подвздошное шунтирование сохраняют 30-дневную смертность 3,6% и стабильную частоту серьезных осложнений 20%. 2

Технические аспекты эндоваскулярного лечения

Первичное стентирование против селективного

Первичное стентирование (а не баллонная ангиопластика с селективным стентированием) рекомендуется для окклюзий общей подвздошной артерии (уровень доказательности IA). 1
Крупный мета-анализ продемонстрировал значительно более высокие 12-месячные показатели первичной проходимости для первичного стентирования (92,1%) по сравнению с селективным стентированием (82,9%) для TASC C и D поражений. 2

Покрытые стенты против голометаллических

Покрытые баллон-расширяемые стенты демонстрируют превосходные результаты. 1
Исследование COBEST показало значительно более высокую проходимость на 18,24,48 и 60 месяцев (95,1%, 82,1%, 79,9%, 74,7% для покрытых стентов против 73,9%, 70,9%, 63% и 62,5% для голометаллических стентов; P = 0,01) (уровень доказательности IA). 1, 2

Критически важные сопутствующие вмешательства

Обязательное лечение поверхностной бедренной артерии

Любой стеноз поверхностной бедренной артерии (ПБА) >50% должен быть устранен во время подвздошного вмешательства, так как нелеченый стеноз ПБА является сильным предиктором неудачи подвздошного вмешательства с только 36% 3-летней первичной проходимости. 1, 2
ПБА, которые окклюзированы, проходимы или получают сопутствующую ангиопластику во время подвздошного вмешательства, демонстрировали 3-летние показатели первичной проходимости 84%, 81% и 75% соответственно. 2

Обязательная медикаментозная терапия

Антиагрегантная терапия

Монотерапия антиагрегантами (аспирин 75-160 мг/день или клопидогрель 75 мг/день) обязательна для всех симптоматических пациентов для снижения риска серьезных сердечно-сосудистых событий (уровень доказательности IA). 1
Для пациентов с высоким ишемическим риском и без высокого риска кровотечения следует рассмотреть комбинацию ривароксабана 2,5 мг два раза в день + аспирин 100 мг/день (уровень доказательности IA). 1

Дополнительная терапия

Программа контролируемых физических упражнений должна быть назначена в дополнение к реваскуляризации, так как она снижает общую смертность и необходимость во вторичных процедурах реваскуляризации (уровень доказательности IA). 1
Модификация факторов риска, включая прекращение курения и контроль гиперлипидемии, диабета и гипертонии, рекомендуется. 2

Острые тромбоэмболические события

При изолированном остром эмболическом событии, затрагивающем общую подвздошную артерию:

Хирургическая реваскуляризация является лучшим лечением. 2
Катетер-направленная механическая тромбэктомия обычно подходит. 2
Антикоагуляция обычно показана, за исключением ситуаций, таких как недавняя операция. 2

Когда рассматривать открытую хирургию

Открытая хирургия (аорто-бедренное или аорто-подвздошное шунтирование) остается приемлемым вариантом:

В случаях неудачи эндоваскулярного лечения. 1
При обширном многоуровневом заболевании. 1
Когда эндоваскулярный подход технически невыполним. 2

Распространенные ошибки, которых следует избегать

Не игнорируйте сопутствующее заболевание ПБА, так как это критический модифицируемый фактор неудачи эндоваскулярного лечения (уровень доказательности IA). 1
Не используйте только баллонную ангиопластику для окклюзий общей подвздошной артерии, так как первичное стентирование показывает лучшие результаты (уровень доказательности IA). 1

Предикторы неудачи

Независимые предикторы неудачи подвздошного вмешательства включают: гипертонию, гиперхолестеринемию, хроническую почечную недостаточность, плохой тибиальный отток, заболевание наружной подвздошной артерии, женский пол, курение, гангрену, язву, сахарный диабет, наличие дистального шунта и заместительную гормональную терапию у женщин. 2

What is the recommended first-line treatment for a patient with occlusion of the common iliac artery (common iliac artery occlusion)?

Help us tailor your experience